ZLATA BRADOVSKI  bacc. ms

K.B. " SESTRE MILOSRDNICE"

KLINIKA ZA PEDIJATRIJU

Ova email adresa je zaštićena od spam robota, nije vidljiva ako ste isključili Javascript

ZDRAVSTVENA NJEGA KOD DJEVOJAKA OBOLJELIH OD

ANOREKSIJE NERVOZE

1. UVOD

Opisi samoizgladnjivanja potječu još iz srednjeg vijeka, a prvi medicinski izvještaj pripisuje se dr. Mortonu. On je 1689. opisao ženu koja je samovoljno gladovala, tako da je izgledala "poput kostura prekrivenog kožom". Dva stoljeća kasnije poremećaj je kao izdvojena bolest u današnjem smislu, opisan gotovo istodobno od Sir Williama Gulla iz Engleske i Charle Lesequa iz Francuske. Bolest su nazvali anoreksijom nervozom, izraz koji je zadržan do danas. (1)

1.1. DEFINICIJA

Anoreksija nervoza je poremećaj u jedenju, karakteriziran gubitkom tjelesne težine, intenzivnim osjećajem straha od pretilosti, poremećaja u percepciji tjelesnog izgleda, sekundarnim endokrinološkim i metaboličkim promjenama kao i poremećajem tjelesnih funkcija. To je istovremeno bolest tijela i duha s korijenima u biološkim, psihološkim i socijalnim dimenzijama, a koje su često isprepleteni. Ustrajno gladovanje i postignuta niska tjelesna težina, smatraju se ispunjenjem a nikako nesrećom, odnosno rješavanjem problema a ne bolešću. (2)

1.2. PREVALENCIJA

Anoreksija nervoza nije isključivo vezana za ženski spol, jer se 5 - 10 % slučajeva javlja u osoba muškog spola. Najčešće se javlja između 12. - 23. godine, a u 90% slučajeva pojavljuje se između 15. - 17. godine. U adolescenata prevalencija anoreksije nervoze iznosi 0,5%. Broj dijagnosticiranih slučajeva objektivno je manji nego je sama učestalost. Smatra se da je učestalost subkliničkih oblika u adolescenata 3-5 %. Epidemiološki podaci za razdoblje prije puberteta nisu poznati.

1.3. ČIMBENICI RIZIKA

Rizici za razvoj anoreksije nervoze prisutni su osobito u mladih, inteligentnih adolescentica, iz privilegiranih sredina, premda se danas sve više opisuju slučajevi i u nižim društvenim slojevima, a također i u osoba s nižim kvocijentom inteligencije. Bolest se sve češće javlja prije puberteta a i životna dob nakon menopauze ne isključuje pojavu anoreksije nervoze. (3)

Čimbenike rizika podjelili smo u četiri osnovne skupine, i to su:

1.4. DIJAGNOZA

Dijagnoza anoreksije nervoze postavlja se po preporukama Američkog društva za psihijatriju DSM - IV verziji:

- gubitak tjelesne težine za najmanje 15% od očekivane s obzirom na
dob i visinu, ili izostanak porasta tjelesne mase tijekom razdoblja rasta

- intenzivan strah od debljine unatoč očevidne pothranjenosti

- osjećaj debljine unatoč jasne pothranjenosti, poremećen način na koji se doživljava oblik (iskrivljena slika vlastitog tijela)

- izostanak najmanje tri menstrualna ciklusa, ili izostanak očekivane menarhe.

Anoreksiju nervozu teško je dijagnosticirati, jer bolesnice skrivaju i nijeću svoju bolest. Rijetko će same potražiti pomoć, jer se gubitak težine i ne doživljava kao problem, nego kao cilj.

1.5. KLINIČKA SLIKA

U kliničkoj slici oboljelih od anoreksije nervoze izražena je pothranjenost, objektivna posljedica nedostatka mikro i makronutrienata na  fizičke i mentalne funkcije organizma. Izražena je pojačana dlakavost, koža je suha, sklona perutanju, a nokti lomljivi. Kosa je suha, na vrhovima raspucana i sklona ispadanju. Izostanak menstruacije je upozoravajući znak, pogotovo ako se javi nakon već ustaljenog i urednog ciklusa.

1.5. KOMPLIKACIJE

Komplikacije anoreksije nervose su mnogobrojne i ugrožavaju sve sustave, a to su:

1.7. INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

Indikacije za hospitalizaciju adolescentica s poremećajem jedenja su:

- teška pothranjenost (težina manja od 75% od idealne)
- dehidracija
- poremećaj elektrolita
- disritmije srca
- fiziološka nestabilnost         - teška bradikardija
- hipotenzija
- ortostatske promjene
- zastoj u rastu i razvoju
- neuspješno polikliničko liječenje
- nekontrolirano prejedanje i čišćenje
- akutno psihijatrijsko stanje   - suicidalne ideje
- akutna psihoza
- akutne komplikacije - sinkopa
- konvulzije
- zatajenje srca (najčešći uzrok smrti)
- pankreatitis

- prateća bolest koja se interferira s liječenjem poremećaja jedenja
- teška depresija
- kompulzivni poremećaji
- teške obiteljske prilike

1.8. LIJEČENJE

Prvi cilj liječenja je povratak tjelesne težine na normalu pravilnom prehranom i pod kontrolom zdravstvenog tima. Tjelesni oporavak povlači za sobom poboljšanje u nekim psihološkim aspektima, poput ispravnijeg doživljaja tjelesne težine i oblika tijela.

Kako je poremećaj jedenja kompleksan i mnogobrojne su komplikacije, velika je potreba za proširivanjem tima i na druge specijalnosti, kao što su:

- pedijatar gastroenterolog
- psiholog
- psihijatar
- dječji kardiolog
- dječji endokrinolog
- nutricionist
- ginekolog

2. ZDRAVSTVENA NJEGA

2.1. HOLISTIČKI PRISTUP

Pristup bolesnicama je holistički, pun povjerenja od strane osoblja i roditelja (u početku djevojke odbijaju suradnju i pune su nepovjerenja, što se s vremenom poboljšava). Prihvaćaju se onakve kakve jesu, s manama i vrlinama, ne optužuju se, uvažavaju njihove želje u onim slučajevima gdje se dodatno ne ugrožava njihov život. Potrebno je prisustvo empatije i iskrenosti.  Ne postoje sheme po kojima se rješavaju njihovi problemi, jer svaka od njih je osoba sama za sebe, posebna, jedinstvena i specifična.

Osobe koje boluju od anoreksije nervoze dolaze na  Kliniku kao hitni bolesnici upućeni od strane nadležnog liječnika ili psihijatra, ili iz polikliničke gastroenterološke ambulante.

Većinom se opiru hospitalizaciji, prijete bježanjem i postaju agresivne. One sebe ne doživljavaju bolesnima, jer se dobro osjećaju i o sebi misle da su debele, a ne mršave kako im se govori. Imaju iskrivljenu sliku svog izgleda, povrijeđene su jer ih se želi prisiliti na nešto što je protiv njihovih želja i njihovih odluka. Sve pokušaje da im se pomogne smatraju neprijateljskim, jer se dira u nešto što je samo njihovo, što mogu kontrolirati i u čemu su imale uspjeha. Izgladnjivanje i gubitak na težini za njih je uspjeh koji su postigle same, svojom upornošću, ne posustajući i zato se osjećaju dobro.

2.2. PROVJERA ZDRAVSTVENOG STANJA

Odmah po dolasku na Kliniku liječnik otvara bolesničku listu sa pretragama i terapijom. Zajedno s odjelnom sestrom dogovara način i tretman za bolesnicu. Za to vrijeme sobna medicinska sestra upoznaje bolesnicu, mjeri tjelesnu težinu, visinu, opseg glave, prsa, trbuha i upisuje na temperaturnu listu. Nakon mjerenja i smještanja u bolesničku sobu odjelna sestra priprema potreban pribor i samu bolesnicu za vene punkciju kako bi što prije dobili osnovni biokemijski nalazi a time i imali uvid u zdravstveno stanje bolesnice (dehidracija, hipokalijemija, hiponatrijemija, hipoglikemija, metabolička alkaloza ili acidoza). Nakon uvida u bolesničke nalaze liječnik određuje tretman liječenja.

Nakon što roditelji prijave bolesnicu za bolničko liječenje i liječnik uzme heteroanamnezu, odjelna sestra kroz razgovor ih upoznaje s pravilima odjela, a istovremeno od njih prikuplja podatke o bolesnici. Sve to unosi u sestrinsku dokumentaciju.

Posao medicinskih sestara u početku je otežan slabom komunikacijom s bolesnicom (osjećaju se ugrožene) pa se u radu moraju oslanjati na sposobnost zamječivanja i prepoznavanja simptoma koji mogu pogoršati zdravstveno stanje iste (nemir, plač, prisiljene radnje i dr.).

Dijagnostika koja se provodi kod bolesnica s anoreksijom nervozom je mnogobrojna i zahtjeva od medicinske sestre stručnost i spretnost, a za to je potrebna stalna edukacija. Stav Klinike je da treba uvijek isključiti mogućnost postojanja organskog oboljenja kod bolesnice, koji bi mogao dovesti do slike poremećaja u jedenju. Dijagnostička obrada traje otprilike dva tjedna (RTG srca i pluča kao i snimka lijevog zapešća, CT mozga, EEG, UZV srca, UZV abdomena, ginekološki pregled i UZV, psiholog, denzitometrija, po potrebi i holter srca...).

Po primitku na Kliniku nakon mjerenja težine i visine, bolesnica se smjesti u bolesničku sobu, kako bi se mogao napraviti EKG u mirovanju. Ovisno o nalazu EKG-a liječnik određuje stogo mirovanje (obavljanje svih potreba u krevetu) ili ograničeno kretanje (obroci u blagovaoni, tuširanje, obavljanje nužde na WC- u).

2.3. PROCJENA UHRANJENOSTI

U 95% bolesnica na  Klinici primjenjuje se enteralna prehrana. Prije primjene potrebna je procjena uhranjenost na osnovi:
- kliničkog statusa bolesnice
- antropometrijskih mjerenja
- unosa na usta i kalorijske vrijednosti
- postojanja preosjetljivosti na pojedine sastojke hrane
- prisustvo mučnine, povračanja, proljeva

Za svaku bolesnicu izračunava se BMI i određuje stupanj pothranjenosti za njezinu dob i visinu. Mjere se opsezi nadlaktice nedominantne ruke u cm i pomoću kalipera potkožno masno tkivo na nadlaktici nedomiantne ruke u visini druge trećine u mm. Na osnovi svih tih mjerenja liječnik određuje količinu i vrstu prehrane per os i dodatne enteralne prehrane.

Slika 3. enteralni pripravak

Slika 4. nazogastrična sonda

Slika 5. enteralna pumpa

Slika 6. priključivanje pacijentice na enteralnu prehranu

2.4. VITALNE FUNKCIJE

Važno je kontrolirati vitalne funkcije kod bolesnice. Kod dolaska je prisutna bradikardija, poremećaj ritma srca, hipotermija, ortostatska hipotenzija, pa je potrebno redovito mjerenje kako bi se dobilo realno stanje bolesnice. Sve vrijednosti medicinska sestra upisuje u sestrinsku dokumentaciju na osnovu koje liječnik ordinira terapiju i aktivnosti.

2.5.SESTRINSKA ANAMNEZA

Pošto je bolesnica primljena na Kliniku medicinske sestre prikupljaju podatke koje će koristiti u daljnjem radu. Važno je što bolje upoznati bolesnicu i uspostaviti što bolju komunikaciju. Razgovorom s bolesnicom medicinska sestra nastoji saznati kad je poremećaj nastao, postojanje određenog razloga i na koji naćin je provela svoju namjeru. Važno je saznati koliko je kilograma izgubila i u kojem vremenskom periodu i koliko dugo traje amenoreja. Bitne činjenice su prehrambene navike (količina konzumirane hrane,hranu koju konzumira, vrijeme, način pripreme obroka). Poticanjem da bolesnica verbalizira svoje probleme i razloge, potrebno je i promatrati bolesnicu kako bi se procjenilo psihičko stanje iste. Na taj način mogu se spriječiti neželjene situacije (bježanje s klinike, samoozljeđivanje ili pogoršavanje psihičkog stanja).

Bolesnice koje se primaju na Kliniku su maloljetne osobe i pristanak za hospitalizaciju daju roditelji koji žele pomoći svom djetetu, što je u suprotnosti iste. Medicinska sestra mora uzeti i podatke od roditelja (kad su primjetili promjene kod djeteta i koje su, prehramene navike i količina, tjelesna aktivnost, povračanje, korištenje laksativa).

Nakon razgovora s roditeljima i bolesnicom medicinska sestra podatke o zdravstvenom stanju prikuplja promatranjem u za vrijeme obroka (male količine na žlici, premetanje hrane po tanjuru, pokušaji skrivanja hrane).

Pošto medicinska sestra prikupi potrebne podatke zajedno s pacijenticom pokušava pronaći naćin da boravak u bolnici bude što manje stresan za bolesnicu ali i zdravstveni tim .

2.6. SESTRINSKE DIJAGNOZE

Sestrinske dijagnoze koje se najčešće koriste:

2.7. PSIHIČKI POREMEĆAJI I PSIHOTERAPIJA

Kod bolesnica s anoreksijom nervozom osim tjelesnog poremećaja prisutne su i psihičke promjene. Prvenstveno se to odnosi na poricanje potrebe za jelom, iskrivljenom slikom o vlastitom tijelu, zadovoljstvu postignutim gubitkom na tjelesnij težini i još većoj želji za mršavljenjem. Mršavost sama po sebi ne umanjuje strah od debljanja. Bolesnice obično imaju razvijen čitav ritual traženja i izbora hrane, skupljanja recepata, hranjenja drugih osoba i strastvenog izračunavanja kalorijskih vrijednosti pojedinih namirnica.

Simptomi depresivnosti:
- depresivno raspoloženje
- socijalno povlačenje
- razdražljivost
- nesanica i
- smanjeno zanimanje za seks ili osobe suprotnog spola

gotovo da su redovita pojava u anorektičnih bolesnica i javljaju se s učestalošću  između 52- 98%. Danas nema pravog odgovora na pitanje je li depresija prethodila razvoju bolesti ili je nekog drugog podrijetla. Depresija sama po sebi može biti simptom izgladnjivanja jer, poznato je, da se ponašanje mijenja nakon što se postigne određeni stupanj tjelesnog oporavka. Bolesnice s depresijom većinu dana preleže u bolesničkom krevetu, gube interes za svijet oko sebe, ne mogu se koncentrirati, prisutna je nesanica ili povećana potreba za snom. Komunikacija je jako otežana odnosno nemoguća.

Slično je i u slučajevima depresije i afektivnih poremećaja. Postoji čvrsta veza između anksioznih poremećaja i anoreksije nervoze, koji se prvenstveno odnose na socijalnu fobiju i opsesivno-kompulzivne poremećaje. Mnoge anorektične bolesnice stalno su zaokupljene mislima o hrani. Neke skupljaju i gomilaju hranu. Spomenute crte ličnosti nalaze se u 11- 84% bolesnica bilo u akutnoj fazi ili u oporavku.

Poteškoće u kontroli impulsa, kao npr. samoozljeđivanja ili pokušaja suicida pripadaju najčešće spominjanim poremećaju ličnosti.

Pravilo na Klinici je procjeniti psihičko stanje bolesnice, uključiti kliničkog psihologa, a ponekad već na početku liječenja i psihijatra. Psihičke probleme pokušava se riješiti uključivanjem bolesnice u međuodnose s drugim bolesnicima, smješta ih se u sobe s djecom koja boluju od drugih bolesti, ne izolira ih se. Bolesnice koje su odlazile na psihoterapiju prije hospitalizacije odlaze dalje na redovite preglede i terapiju.

Kod težih psihičkih poremećaja (psihoza, depresija, agresija) već na početku bolesnice se po preporuci psihijatra liječe antidepresivima, antipsihoticima (Helex, Zoloft, Zyprexa, Fevarin) uz stalnu  suradnju psihijatra. Medicinska sestra treba dobro poznavati nuspojave lijeka kako bi na vrijeme uočila simptome koji na to upučuju.

Bitno je da bolesnica dobije:

- pravi lijek
- na pravi način
- u pravo vrijeme
- u pravoj dozi.

Još je jedan jako bitan čimbenik da uz te bolesnike medicinska sestra mora ostati jedno vrijeme kako bi se uvjerila da je bolesnica popila lijek.

Psihoterapija se odvija u nekoliko etapa (individualna i obiteljska), zahtjeva specijaliziranog terapeuta koji zna na najbolji način uputiti poruku o važnosti ponovnog povratka na normalnu težinu. Bolesnice se često nauče i vježbe opuštanja (joga, meditacija), koje mogu koristiti u kriznim situacijama.

2.8. PROCJENA USPJEŠNOSTI LIJEČENJA

Boravci u bolnici su dugotrajni (dva do dva i pol mjeseca). Važno je napomenuti da neće biti mnogo koristi ako se oporavak planira ili izvodi naglo prekomjernim uzimanjem hrane. Posebno je važno uspostaviti normalan ritam hranjenja, koji do sad nije postojao, te poticati bolesnicu da jede više manjih obroka dnevno. Za pravilnu prehranu je važno samo to da bolesnica uzima hranu bogatu ugljikohidratima, bjelančevinama, te povrće i voće. Kad zdravstveni tim procjeni da oporavak teče dobrim tijekom, dogovara se s roditeljima kratki vikend (subota i nedjelja), kako bi se lakše procjenila daljnja situacija. Roditelji i bolesnica dobiju upute o prehrani i aktivnostima, terapiji koju koristi i vremenu uzimanja. Po povratku na kliniku ponovo se radi procjena (težina, unos hrane, aktivnosti, psihičko stanje) posebno s bolesnicom a posebno s roditeljima. Uspoređuju se izjave i pokuša dobiti objektivna slika situacije. To je pokazatelj daljneg oporavka. Tek nakon uspješno provedenih vikenda bolesnice su spremne na povratak kući.

Tijekom prve hospitalizacije ne  inzistira se na potpunom tjelesnom oporavku, jer bi liječenje predugo trajalo. Zadovoljavajuća je sigurna, stabilna  tjelesna težina, prihvatljivost bolesnice na oporavljenu sliku tijela, kao i dobre odnose suradnje i povjerenja.

Nakon što bolesnice budu otpuštene kući, često se ambulantno kontroliraju kako na Klinici za pedijatriju, tako i kod psihijatra, jer psihoterapija u toj fazi ima veliku ulogu (emocionalna podrška).

3. STATISTIKA KROZ PET GODINA

- Broj liječenih od anoreksije nervose na Klinici za pedijatriju KB "Sestre  milosrdnice" od 2000. - 2005. godine

slika 7. Grafikon 1

- U periodu od 2000. - 2005. godine najčešća godišta koja su zastupljena su:

slika 8. Grafikon 2

Ostala godišta su zastupljena s manje od 10 bolesnika.

4. ZAKLJUČAK

Medicinska sestra treba stalno biti prisutna u blizini bolesnice što zbog kontrole ali i kao podrška kad god ju bolesnica zatreba. Na taj način mogu se najlakše utvrditi potrebe i želje bolesnice, ali i prepoznati simptomi koji mogu upučivati na poboljšanje ili pogoršanje zdravstvenog stanja. Iskren razgovor medicinske sestre i bolesnice može imati i terapeutsko značenje. Bolesnici se ništa ne nameće i na ništa ju se ne prisiljava, a informacije ipak dobije i posprema u memoriju. Važno je da bolesnica zna da je tu uvijek netko tko će ju saslušati i pokušati joj pomoći u rješavanju trenutačnih problema i poteškoća. Bolesnicu treba naučiti o funkcijama svih sustava u organizmu, a naročito probavnog i reproduktivnog sustava. Medicinska sestra u svom radu mora biti pripremljena i pripremiti roditelje na moguće žaljenje bolesnice na restriktivnu ili čak "okrutnu" sestrinsku njegu. Takav odgovor je vrlo čest kada se ustraje na promjenama u ponašanju.

5. LITERATURA

5.1. REFERENCE

(1) Jurčić Z. Razvojna dimenzija dimenzija anoreksije i bulimije nervoze. Medix 2004;

(2) Jurčić Z. Razvoni aspekti anoreksije nervoze. Poedijatr Croat 2004;

(3) Vidović V. Anoreksija i bulimija. Psiha 1998;

5.2. BIBLIOGRAFIJA

Jurčić Z, Oberiter V. Anoreksija nervoza - Poremećaji u hranjenju. Prehrambeno stanje i zdravlje 1997;

Vidović V, Jureša V, Mirković J, Nemčić M. Dieting behaviour and eating attitides in Croatian female adolescent. Coll Antopil 1996;

Hartman C, Hochberg Z, Shamir R. Osteoporosis in pediatries. Isr J Med Sci 2003;

Krznarić Ž, Vranešić D. Enteralna prehrana u kliničkoj praksi i primjena kod anoreksije nervoze. Medix 2004;

Čukljek S. Uvod u zdravstvenu njegu. Nastavni tekstovi