Sažetak

Spolno prenosivu HPV infekciju uzrokuje humani papiloma virus (HPV), DNK virus koji pripada skupini papovavirusa. Otkriveno je više od 100 podtipova HPV, ali ih je samo dvadesetak povezano s promjenama anogenitalne regije, povezanih sa grupom bolesti, od običnih bradavica do malignog karcinoma genitalnog trakta. Još uvijek se smatra spolni put glavnim načinom prenošenja. Izvor HPV infekcije isključivo je čovjek, a prenosi se kontaktom, bilo kojim oblikom spolnog kontakta - uglavnom direktnim kontaktom s inficiranim vratom maternice, stidnicom, penisom ili anusom.

Inkubacija HPV-genitalnih infekcija relativno je duga i traje od 2 do 9 mjeseci, premda u literaturi postoje i podaci koji navode mogući raspon inkubacije od 6 tjedana do nekoliko godina. Zaražene osobe u razdoblju tako duge inkubacije mogu biti neprepoznati izvor zaraze.

Ključne riječi: HPV, genitalna infekcija, spolni put, edukacija, liječenje

Genitalne HPV infekcije

Karakterizirane su promjenama kože i sluznice različitog izgleda, oblika, veličine i lokalizacije, relativno je visoka učestalost unutar skupine spolnih bolesti, a muški partneri su često asimptomatski te su kontinuirani izvor infekcije.

HPV - infekcije mogu biti klinički vidljive:

• § verukozne promjene kože;
• § promjene kod epidermodysplasia verruciformis (EV) - javljaju se kod djece najčešće na licu i trupu izgleda poput pityriasis versicolor;
• § genitalne infekcije;
• § ekstragenitalne infekcije sluznica (usna šupljina, larinks, konjuktiva).

Subklinička infekcija - ne vide na liječničkom pregledu, no vidljive su nakon premazivanja 3-5% octene kiseline uz primjenu kolposkopske tehnike kod žena ili kod muškaraca peniskopije.

Latentna infekcija je karakterizirana prisutnošću HPV DNA u tkivu, odsutnošću virusa u kolposkopskim i histološkim promjenama, ali otkriva se HPV DNA genotipizacijskim  metodama.

HPV je nađen i u nekim tumorskim promjenama te ovisno o lokalizaciji  razlikujemo:

• keratoakantom
• spinocelularni (planocelularni) karcinom

Više od 20 tipova vezano je uz infekcije urogenitalnog sustava. Neki tipovi uzrokuju dobroćudne promjene neki (vulgarne veruke), a neki se povezuju s malignim i premalignim promjenama genitalnog sustava u muškaraca i žena (šiljasti kondilomi, Buschke-Löwenstein).

Povezanost malignih i premalignih promjena vrata maternice i nekih tipova HPV-a relativno dobro je istražena - u 90-95% slučajeva invazivnog raka vrata maternice izoliran je HPV (tip 16,18, 33), a prisutnost HPV-a bilježi se u:

•  44-77% slučajeva - CIN 1;
•  69-91% slučajeva - CIN 2;
•  86-100% slučajeva - CIN 3.

Na temelju prisutnosti pojedinog tipa HPV-a na vratu maternice i pojave raka vrata maternice, određuje se onkogeni rizik tipova HPV-a te je aktuelna podjela na:

• HPV DNA tipovi niskog rizika (6, 11)
• HPV DNA visokog rizika (16,18, 31, 45, 56)
• HPV neodređenog rizika (neutvrđeni onkogeni rizik HPV)

Učestalost HPV infekcije

Procjenjuje  se  da najmanje 50 % spolno aktivnih žena i muškaraca tijekom svog života dobije HPV infekciju spolnih organa. Zbog dokazane povezanosti HPV infekcije i nastanka cervikalnog karcinoma, HPV je danas priznat kao uzrok nastanka karcinoma cerviksa. Procjenjuje se da je u Hrvatskoj inficirano oko 60 % spolno aktivnih žena, najviše u dobi od 20 do 24 godine, dok nakon 40 godina starosti broj inficiranih žena opada.

Istraživanje u našoj Klinici provedeno u razdoblju 2001.-2007. godine, na uzorku od ukupno 227 bolesnika oboljelih od šiljastih kondiloma (Condylomata acuminata), pokazalo je da veći broj oboljelih bolježi muška populacija, što opravdava teoriju da su muškarci zapravo kontinuirani izvor zaraze HPV infekcijom (Grafikon 1). Treba napomenuti da je istraživanje provedeno isključivo na uzorku bolesnika liječenih u spolnoj ambulanti naše Klinike.

Grafikon 1.

Većina HPV infekcija ne uzrokuje smetnje niti znakove upale pa stoga većina zaraženih osoba  nije  svjesna vlastite infekcije no oni  ipak mogu prenijeti virus svom spolnom partneru. Značajno za virus je da može ostati u latentnoj fazi u inficiranim  stanicama  kroz više godina.

Nakon duljeg vremena virus se može spontano ukloniti vlastitim obrambenim  mehanizmima.

Genitalni HPV prenosi se bilo kojim oblikom spolnog kontakta - uglavnom direktnim kontaktom s inficiranim vratom maternice, stidnicom, penisom ili anusom.

Za HPV infekciju potrebna su dva osnovna preduvjeta:

     1.  direktan kontakt kože/sluznice s kožom/sluznicom zaražene osobe;

     2.  ulazna vrata infekcije - mikrotraumatske pukotine kože/sluznice.

Moguća je infekcija sluznice usne šupljine i gornjeg respiratornog trakta, nosa i oka kao i mogućnost vertikalnog prijenosa s majke na dijete u trudnoći i perinatalno (bilježi se porast HPV infekcija u djece tj. Pojava kondiloma u djece).

S obzirom na dob bolesnika istraživanje u našoj Klinici od 2001-2007. godine pokazalo je da veći broj oboljelih bilježi generacija 1971.-1981. godine, odnosno osobe 20-30 godina starosne dobi, što opravdava procjenu o broju inficiranih mladih osoba upravo te dobne skupine, dok broj oboljelih iznad 40 godina je značajno u padu (Grafikon 2).

Grafikon 2.

Kada usporedimo mušku i žensku populaciju vidimo da je u svim dobnim skupinama više zastupljen muški spol, što opravdava teoriju o većem broju oboljelih muškaraca (Grafikon 3).

Grafikon 3.

Obilježja genitalne HPV infekcije

Kod inficiranih osoba najčešće se nakon više tjedana ili mjeseci poslije spolnog odnosa sa inficiranom osobom pojave vidljive genitalne bradavice (kondilomi). To su pojedinačne ili brojne ružičaste izrasline različite veličine i oblika, obično u području okolice vagine, u rodnici,  vratu maternice, penisu ili anusu (Slika 1.).

Slika 1.

Dijagnostika HPV infekcije

Pri ispravnom postavljanju dijagnoze uvijek je važna anamneza (ako se npr. radi o muškom bolesniku sa sumnjom na HPV-genitalnu infekciju, dragocjen je podatak o rezultatu citološke analize obriska grlića maternice (Papanicolaou) njegove partnerice).

U većini slučajeva dijagnoza HPV infekcije postavlja se na temelju kliničke slike, a pri sumnji na zloćudnost, indicirana je citološka i patohistološka pretraga, te izravna detekcija HPV DNA u uzorku tkiva ili obrisku. Prisustvo HPV virusa visokog rizika u takvim stanicama upućuje na mogući početak razvitka cervikalnog karcinoma.

Liječenje

Specifična antivirusna terapija ne postoji, metode liječenja usmjerene su na preventivno uklanjanje uočljivih promjena na koži i sluznicama koje bi mogle dovesti do nastanka cervikalnog karcinoma.

Uspješnost je različita od slučaja do slučaja, često se ne uspijevaju u potpunosti odstraniti inficirane stanice pa je potrebno višestruko ponavljanje postupaka.

Primjećeno je da kod većine inficiranih osoba dolazi do samoizlječenja.

U liječenju najčešće se primjenjuje lokalna kemijska terapija:

• Imunološka terapija - Imiquimod krema 5% (Aldara);
• citotoksična sredstva Podophyllin 20% - tna tinktura;
• Podophyllotoxin (0.15%) - Wartec krema (moguće aplicirati samostalno);
• krioterapija - tekućim dušikom;
• kirurški tretman većih solitarnih ili konfluirajućih kondiloma (ekskohleacija, ekscizija, elektrokoagulacija ili termokauterizacija za one na širokoj peteljci);
• može se lokalno primijeniti i interferon beta gel.

U novije vrijeme preventivno djelovanje na HPV infekcije dovelo je do otkrića cjepiva, te je hrvatska agencija za lijekove u ožujku 2007. godine odobrila za uporabu četverovalentno rekombinantno cjepivo protiv humanog papilomavirusa (tipovi 6, 11, 16, 18), Gardasil, koje je ujedno u svijetu i prvo cjepivo proizvedeno za prevenciju raka vrata maternice. Namijenjeno je mladim djevojkama do 26. god. Istraživanja pokazuju da je cjepivo učinkovito za sprječavanje infekcije ukoliko se primjeni prije stupanja u spolni život.  Radi se o cijepljenju sa tri vakcine tijekom šest mjeseci, a cjepivo je djelotvorno 2,5-4,5 godina nakon cijepljenja.

Dok je četverovalentno cjepivo namjenjeno djevojčicama i dječacima od 9-15 godina te djevojkama i mladim ženama od 16 do navršenih 26 godina života i već se primjenjuje u više od 70 zemalja svijeta (samo u SAD-u cijepljeno je njime više od 5 milijuna osoba), dvovalentno cjepivo biti će prvenstveno namijenjeno ženskoj populaciji u životnoj dobi od 10 do 45 godina. Oba se cjepiva apliciraju injekcijama u mišić, u tri obroka (prvo cjepljenje te dva docjepljivanja, tijekom 6 mjececi).

Sestrinski postupci

S obzirom na dob i informiranost bolesnika sestrinski postupci baziraju se isključivo na edukaciji, koju treba prilagoditi bolesnikovim kognitivnim sposobnostima, socijalnoj i ekonomskoj situaciji. Sestra će educirati bolesnika o:

• načinu prenošenja virusa;
• sklonost recidivima;
• upotrebi zaštite zbog sprječavanja daljnjeg prenošenja;
• primjena i način primjene lijekova te dužina liječenja;
• redovita ginekološka kontrola žena zbog povezanosti s pojavom zloćudnih bolesti;
• objasniti potrebu uzimanja preparata za genotipizaciju.

Sestrinske dijagnoze:

• 1. Neupućenost u način prijenosa bolesti
• 2. Neznanje o mogućim posljedicama HPV infekcije
• 3. Strah od posljedica HPV infekcije
• 4. Visok rizik za prijenos bolesti zbog neodgovornog i rizičnog ponašanja te nezrelosti
• 5. Neodgovornost u/s prijenosa bolesti zbog niske percepcije rizika i nedovoljne informiranosti

Cilj:

• bolesnik će biti educiran o načinu prijenosa HPV infekcije;
• usvojiti će znanje kako zaštititi sebe i svoju partnericu/patrnera od nove infekcije;
• širenje infekcije biti će svedeno na minimum.

Edukacija bolesnika s ciljem smanjenja rizika od genitalnih HPV infekcija

Spolni odnos je jedan od najčešćih i neizbježnih oblika dodira među ljudima pa rizik od spolno prenosive HPV infekcije nije moguće potpuno ukloniti.
Ipak, najuspješniji način sprečavanja infekcije je:

1. dugotrajna, uzajamno monogamna veza partnera koji nisu inficirani, samo u seksualnom odnosu dviju zdravih, nezaraženih osoba, nema rizika prenošenja i širenja infekcije;
2. rizik od genitalne HPV infekcije moguće je smanjiti smanjenjem broja spolnih partnera;
3. NE PRERANO stupanje u seksualne odnose zbog anatomske nezrelosti sluznice vrata maternice kod djevojaka te psihičke nezrelosti s obzirom na dob u oba spola;
4. učinak upotrebe kondoma na sprečavanje HPV infekcije nije poznat, ali se smatra da zaštita iako nije potpuna, kako se HPV nalazi i u područjima koja nisu pokrivena kondomom, bolja je od nikakve;
5. potpunu sigurnost pruža jedino suzdržavanje od seksualnih odnosa s nepoznatim osobama;
6. treba razgovarajti o prijašnjem seksualnom životu sa svojim partnerom ili partnericom;
7. ako postoji sumnja o mogućoj zarazi u prijašnjoj vezi ili vezama, potrebno je potražiti liječnika radi što ranijeg otkrivanja zaraze i liječenja;
8. zaraza ne mora biti znak promiskuiteta, simptomi su često oskudni tako da osoba nije svjesna da je prenosilac infekcije.

Zaključak

Rizik za obolijevanje od spolno prenosivih infekcija je najveći među mladom populacijom koja rano stupa u seksualne odnose i skloni su mijenjanju partnera. Upravo ta populacija nije sklona korištenju kondoma.

Mlade osobe koje uzimaju bilo koje psihoaktivne droge (uključujući alkohol) sklonije su pod utjecajem droga slučajnim i neplaniranim seksualnim odnosima uglavnom ne koristivši nikakvu zaštitu. Neodgovorno spolno ponašanje i pogrešno doživljavanje vlastite i tuđe spolnosti odraz su dobne nezrelosti.

Prepoznavanje rizika u populaciji mladih i inače je izrazito nisko kao i vjerovanje da se "njima ne može ništa loše dogoditi". Upravo mladi ljudi, skloniji rizičnijim ponašanjima imaju nisku percepciju rizika, što može njihovo ponašanje učiniti još rizičnijim. Posljedice možemo umanjiti ili spriječiti pravovaljanom i pravovremenom edukacijom stručnih osoba u sklopu primarne zdravstene zaštite (savjetovališta za mlade) kao i mogućnost nabave kondoma.

Literatura

1. Skerlev M., Urogenitalne infekcije uzrokovane Humanim papiloma i herpes virusom. Medicus 2003;12;223-229.
2. D. Ropac i sur., Epidemiologija zaraznih bolesti. Medicinska naklada Zagreb, 2003.
3. Dobrić I. i sur., Dermatovenerologija. Grafoplast, Zagreb, 1994.
4. Skerlev M., HPV-genitalne infekcije muškaraca. www.plivazdravlje.hr - objavljeno  19.05.2005.
5. Grahovac B., Šimat m., Krašević M., Humani papiloma virus i karcinom cerviksa - imunopatogeneza i molekularna dijagnostika. Medix 2005;58;67-71.
6. Dorić A., Grahovac M., Infekcije humanim papiloma virusom - epidemiološke pretpostavke i pokazatelji. Medix 2005; 58;62-66.
7. Šimunić V., Znanjem iI edukacijom protiv HPV-a. Medicinar, Objavljeno 26.03.2007.