Željkica Čubrilović, vms, Milka Šargač, ms

Klinika za kožne i spolne bolesti, KB "Sestre milosrdnice", Vinogradska cesta 29

Sažetak

Psorijaza je upalna bolest kože koja se razvija na temelju nasljedne sklonosti.  Obilježava je kronično recidivirajući tijek i vrlo raznolika klinička slika. Primarna klinička slika očituje se eritemom i ubrzanom deskvamacijom. Razlike psorijaze među bolesnicima vrlo su velike, kako u izgledu i obliku tako i u smještaju psorijatičnih promjena. To  je jedna od najčešćih kožnih bolesti koja predstavlja jedan od najvećih terapeutskih i socijalnih problema u dermatologiji. Prisutna je u većini klasifikacija psihosomatskih bolesti kao primarno genetski uvjetovana bolest, s tijekom na koji izrazito utječe psihološki stres, kao mogući precipitirajnući faktor. Obiteljsko pojavljivanje psorijaze nedvojbeno pokazuje da čimbenici nasljeđa bitno utječu na nastanak bolesti.

Ključne riječi: psorijaza, ljuskavost, mehanizam obrane, stres, fototerapija

Uvod

Temeljna psorijatična promjena oštro je ocrtana papula ili plak sa srebrnasto-bjeličastim, lako lomljivim ljuskama na površini. Ako se ljuske polagano skidaju, npr. drvenim štapićem, doima se kao da se skidaju slojevi voštane svijeće, pa se takva pojava u psorijaze zove "fenomen voštane svijeće". Daljnjim skidanjem ljuski uklanja se posljednji sloj epidermisa i vidi se sitno kapljičasto krvarenje. Krvarenje nastaje iz kapilara u vrhovima papila - Auspitzov fenomen.

Klinički oblici psorijaze:

Psoriasis vulgaris (kronična stacionarna psorijaza) najčešći je klinički oblik psorijaze sa slabije ili jače infiltriranim, oštro ocrtanim eritematoskvamoznim žarištima veličine kovanog novca ili veća (slike 1, 2, 3).

Slika 1.

Slika 2.

Slika 3.

Psoriasis guttata (eruptivna psorijaza) obilježavaju sitna eritemoskvamozna žarišta, a obično joj prethodi streptokokna infekcija gornjih dišnih putova prije 2-3 tjedna (slika 4.).

Slika 4.

Psoriasis erythrodermica obilježava zahvaćenost cijele kože (uključivši lice, dlanove, stopala nokte). Prevladava često jak eritem i sitno ljuskanje, visoka temperatura, slabost, gubitak tekućine. Takve bolesnike potrebno je bolnički zbrinuti (slika 5.).

Slika 5.

Psoriasis pustulosa je oblik psorijaze u kojega su jako izražene upalne promjene, sklonost  eksudaciji s vidljivim pustulama.

Arthritis psoriatica je bolest koja zahvaća ligamente, tetive, fascije i zglobove. Češća je u bolesnika s lakšim oblicima psorijaze, ponajprije u pustulozne psorijaze, obično u dobi od 35. do 40. godine.

Slika 6.

U više od 90% bolesnika prisutan je kronični oblik bolesti u vidu crvenkasti plakova prekrivenih srebrno bijelim, mekinjastim i suhim ljuskama, različitog oblika i veličine. Najčešća mjesta vulgarne psorijaze su laktovi, koljena (slika 1.), vlasište-posebice iza uha (slika 2.), te lumbalni dio (slika 3.).

Psorijatična žarišta mogu ostati prisutna tijekom duljeg razdoblja, ali mogu nastupiti pogoršanja i generalizacija bolesti. Osim na koži psorijaza se često pojavljuje i na noktima i to u vidu foveola - točkastih udubina na nokatnoj ploči (nokat poput naprstka), uljnih žućkastih mrlja,  oniholize - odizanja nokatne ploče i subungvalne hiperkeratoze uz distrofiju nokatne ploče (slika 7.).

Slika 7.

Provocirajući čimbenici psorijaze očituju se pojavom psorijatičnih promjena na mjestu mehaničke ozljede kože osoba s genetskom sklonošću za psorijazu - Kobnerov fenomen ili izomorfni podražajni učinak opisan prije više stotinu godina. Različite fizikalne traume mogu provocirati izomorfni podražajni učinak (opekline, kontuzije, ekskorijacije, ultraljubičasto zračenje i sl.).

Prvoj pojavi psorijaze ili pogoršanju psorijaze mogu prethoditi infekcije: bakterijske, virusne ili gljivične. Stres pogoršava psorijazu u 30 do 40 % bolesnika, a u dječjoj dobi i do 90 %. Dokazano je i da neki lijekovi pogoršavaju psorijazu: antimalarici, litij, betablokatori, nagli prekid kortikosteroidne terapije. Kod izravnog djelovanja čimbenika iz okoliša opaženo je da se psorijaza češće javlja tijekom hladnog razdoblja godine, a poboljšava se ljeti.

Ovisno o snazi ličnosti bolesnika, njegovom psihičkom stanju, te podršci okoline bolesnik će reagirati različitim mehanizmima obrane kod spoznaje da je obolio od psorijaze.

 Najčešći uočeni mehanizam obrane kod psorijatičnih bolesnika su:

• negacija - bolesnici negiraju postojanje bolesti, nema manifestnih jačih psihičkih poremećaja; ponekad odbijaju liječenje tako da je potrebno poticanje na terapiju i suradnju;
• potiskivanje - bolesnici često razvijaju potištenost i depresivne reakcije; skloni su traženju psihijatrijske pomoći;
• projekcija - nepovjerenje, moguće ispoljavanje agresije prema zdravstvenim radnicima, nerijetko skloni metodama alternativne medicine;
• regresija - infantilno ponašanje, depresivnost i upadljiva nedjelotvornost u obavljanju ranijih dužnosti;

Sestrinske dijagnoze po procesu zdravstvene njege s kojima se susrećemo u planiranju i provođenju njege bolesnika s psorijazom:

Zdravstveni odgoj bolesnika oboljelog od psorijaze

• bolesniku pomoći da prepozna čimbenike rizika (stresa) i savjetovati mu na koji način da ih izbjegne;
• kod planiranja edukaciju treba prilagoditi bolesnikovim kognitivnim sposobnostima, socijalnoj i ekonomskoj situaciji;
• poučiti bolesnika kada će, kako i koliko dugo primjenjivati ordinirane pripravke;
• keratotične naslage na dlanovima ne smiju se skidati oštrim predmetima (nož, britvica,...);
• redovito kupanje ili tuširanje bitan je činitelj u njezi i otklanjanju ljusaka, preporuča se u vodu za kupanje dodati blago ulje;
• okluzivni  zavoj (prekriti  određeni dio tijela ili hiperkeratotične promjene na dlanovima i tabanima plastičnom folijom, koji se prethodno namažu pripravcima s 5 do 10% salicilnom kiselinom, kortikosteroidnim kremama ili mastima), uglavnom tijekom noći (oko 12 sati), kako bi se skinule ljuske;
• redovito mazanje zahvaćenih dijelova tijela preporučenim pripravcima od strane dermatologa ujutro i navečer prije spavanja; 
• cignolin u koncentraciji 0,1 do 4% se premazuje na jače infiltrirana psorijatična žarišta te se nakon 20 min do 1 sat odstranjuje uljnim pripravkom;
• bolesnici kojima je zahvaćeno  vlasište, ovisno o jačini promjena, stavljaju tzv. uljnu kapu (3 do 5%-tna salicilne kiseline u maslinovom ulju) tri dana, potom treba oprati kosu i ukoliko je potrebno, ponoviti postupak ili staviti drugi pripravak ovisno o preporuci  liječnika;
• bolesnike sa pustuloznom psorijazom, gdje se javlja upala velike površine kože i brojne pustule (sterilni, gnojni mjehurići) potrebno je liječiti u bolnici jer su često visoko febrilni, uz groznicu i opću slabost. Kod takvih bolesnika neophodno je redovito nadoknađivati tekućinu, te što prije započeti sa sistemskom terapijom;
• bolesnike sa eritrodermijom (generaliziranom upalom kože uz crvenilo, infiltraciju i ljuštenje) je potrebno smjestiti u bolnicu zbog visoke temperature, te velike mogućnosti dehidracije i gubitka bjelančevina, nadoknađivati tekućinu u obliku raznih napitaka ili infuzijom;
• bolesnici sa psorijatičnim artritisom kod kojih su zahvaćeni zglobovi trebaju uz dermatologa, redovito posjećivati reumatologa, redovito odlaziti na fizikalnu terapiju te uzimati specifičnu terapiju ukoliko je to reumatolog preporučio kako bi što duže održali funkciju zglobova;
• redovito posjećivanje psihijatra i uzimanje propisane terapije radi ublažavanja anksioznosti i eventualne depresije;
• popratne bolesti, te istovremeno uzimanje drugih lijekova su bitan čimbenik u nastanku ili utjecaju na tijek psorijaze, zbog čega bolesnik mora s njima biti upoznat da bi mogao što potpunije sudjelovati u svom liječenju, razumijeti bolest i sve moguće popratne pojave preporučene terapije;
• dijeta koja se preporuča kod psorijaze je ograničavanje ili potpuno isključenje iz prehrane crvenog mesa (govedine, junetine, teletine, svinjetine, ovčetine, janjetine, konjetine),  mliječnih proizvoda, žumanjaka, masti, ulja i posebice alkohola, a preporuča se uglavnom svježe voće i povrće, žitarice i mahunarke;
• preporuča se hrana bogata vitaminima C, D i E, vitaminom B-6, betakarotenom, selenom i Omega-3 masnim kiselinama uz održavanje normalne tjelesne težine. 

Zaključak

Bez obzira na to koliko je bolesnik upoznat sa svojom bolesti i njenim ishodom, on je uglavnom uvijek zabrinut i rado se obraća sestri raznim pitanjima. S obzirom da je sestra osoba koja najveći dio radnog vremena provede uz bolesnika, ona mora uvijek biti vedra, susretljiva i spremna dati odgovore na pitanja o određenim poteškoćama na koje bolesnik nailazi u svojem liječenju. Veoma je važan prvi kontakt s bolesnikom pri čemu je vrlo važno da sestra upamti ime bolesnika, kako bi on stekao sigurnost i na taj način znao da nije samo još jedan psorijatičar u nizu. Sestra treba biti dovoljno educirana kako bi mogla bolesniku pomoći da prebrodi sve teškoće s kojima se on susreće, da ga hrabri i da mu odgovori na sva pitanja u vezi njegove bolesti. Sestra je uglavnom veza između bolesnika i liječnika i ona nikad ne smije narušiti pacijentovo povjerenje takvim pristupom pacijent stječe psihičku stabilnost, što često može utjecati na tok i ishod bolesti.

Nedvojbeno je da postoji korelacija između psorijatičnih manifestacija i psihičkih faktora. Prema tome terapija psorijatičnih bolesnika treba biti kombinirana sa psihoterapijom. Uloga medicinske sestre u tretmanu takvog bolesnika je značajna jer u suradnji s liječnikom sestra može i treba omogućiti pacijentu bolje razumijevanje svoje bolesti, vraćanje optimizma i samopoštovanja.

Literatura

1. Lipozenčić, J. i suradnici, Dermatovenerologija - Zagreb: Naklada Zadro: 1999.

2. HENDERSON, V. Osnovna načela zdravstvene njege, Zagreb:HUSE:1994.

3.  KOTRULJA, L. Stres i psorijaza. MEDIX 2001; 35 :46-47.

4. ŽIVKOVIĆ, D. Utjecaj ishrane na psorijazu. PSORIASIS 1999: 43 :10-12

5. Fučkar, G. Proces zdravstvene njege, 1992.