Anita Bodrožić - Selak, ms

KBC Split

Sažetak

Prenatalna dijagnostika obuhvaća dijagnostičke metode kojima se dokazuju ili isključuju kromosomske anomalije, veliki broj urođenih metaboličkih poremećaja i X - vezane nasljedne bolesti, rascjepi kralježnice (spina bifida) i niz drugih morfoloških abnormalnosti fetusa. U radu je prikazana rana amniocenteza i obrada trudnice koja je radila amniocentezu radi kariotipizacije ploda.

Ključne riječi: prentalna dijagnostika, rana amniocenteza, sestrinska skrb

1. UVOD

Prenatalna dijagnostika obuhvaća dijagnostičke metode kojima se dokazuju ili isključuju kromosomske anomalije, veliki broj urođenih metaboličkih poremećaja i X - vezane nasljedne bolesti, rascjepi kralježnice (spina bifida) i niz drugih morfoloških abnormalnosti fetusa. Urođene anomalije javljaju kod 3 - 5%  svih novorođenčadi. Najveći broj urođenih poremećaja nastaje neovisno o starosti roditelja. Tek kada su u pitanju kromosomske anomalije (trisomia 21 - Downov sindrom) s majčinom starošću raste rizik pojave oboljenja. Ukupni rizik za spontano javljanje trisomije 21 procjenjuje na 1:650 do 1:700 poroda. Pri tome ova učestalost veoma varira i ovisno o godinama majke oculars između 1:40 i 1:2000. Tako trudnica u dobi od 31 godinu nosi rizik nastanka Downovog sindroma koji se procjenjuje na 1:800, dok ovaj rizik u dobi od 35 godina iznosi 1:400. Upravo iz ovog razloga se amniocenteza i kromosomska analiza u mnogim zemljama savjetuju trudnicama već nakon 35 godine života.

2. RAZRADA TEME

U  ovom radu ću opisati ranu amniocintezu jer sam obrađivala trudnicu koja je radila amniocintezu radi kariotipizacije ploda.

Imamo još:

Vrlo ranu amniocinteza se radi između navršenog 11. do 15. tjedna trudnoće  a radi se  u trudnoćama kad je potrebno rano utvrđivanje prenatalne dijagnoze.

Kasna amniocinteza  provodi se u trećem tromjesječju radi provjere fetalne zrelosti.

Amniocenteza je invazivni zahvat prenatalne dijagnostike kojim se uzima plodova voda zbog dijagnostičkih ili terapijskih razloga. Zahvat je prvi put obavljen 1882. godine za odstranjenje viška plodne vode. Dugo vremena se provodila u kasnoj trudnoći za procjenu anemije ili plućne zrelosti djeteta.

2.1. RANA AMNIOCINTEZA

Opće prihvaćene indikacije za ranu amniocintezu su:

1.Trudnice starije od 35 (37) godina

2.Obiteljska i osobna anamneza:

a)kromosomske translokacije u jednog ili oba roditelja

b)rađanje djece s trisomijama u obitelji

c)prethodne trudnoće s rađanjem malformiranog ploda

d)prethodne trudnoće s dokazanim kromosomskim ili genetskim poremećajima

e)habitualni pobačaji

3.Abnormalni ultrazvučni nalaz

4.Indikacije zbog psihičkih razloga.

5.Povišeni rizik nakon biokemijskog probira (dvostruki ili trostruki hormonski probirni test «double» ili «triple» test.)

Amniocentezom se mogu otkriti i:

- defekti neuralne cijevi (kao sto su spina bifida ili anencefalija)

- krvna grupa ploda - krvi poremećaji fetusa kao što je anemija srpastih stanica

- infekcija fetusa

- zrelost pluća fetusa (amniocenteza za ovu svrhu radi se u kasnoj trudnoći, obično kad se očekuje prijevremeni porod)

2.2 DIJAGNOSTIČKI POSTUPAK

Prije zahvata potrebna je psihička priprema roditelja te ih uputiti u genetsko savjetovalište. Treba ih upoznati sa rizicima od zahvata na shvatljiv način, te upozoriti na vrijeme koje treba proteći do dobivanja nalaza.

Prije zahvata pacijentice treba upoznati sa rizikom za dijete i nju, sa načinom izvođenja zahvata,planiranom postupku ovisno o dobivenom rezultatu, i suglasnosti trudnice za zahvat sa njenim potpisom.

Rana amniocenteza radi se između 15 i 19 tjedna trudnoće, a moguća je do 22. tjedna trudnoće.

Izvođenje zahvata se radi pomoću ultrazvuka. Utvrđiva se da li je plod živ i broj plodova. Biometrijom se precizira gestacijska dob,zatim se detaljno morfološki pregleda. Prema lokaciji posteljice, smještaju ploda i veličini džepa plodove vode, izabitre se mjesto punkcije.

Pacijentici se  prije zahvata mora isprazniti mokračni mjehur, nakon toga  trbuh se očisti antiseptičkom otopinom a ultrazvučna sonda koja je prethodno namazana gelom uvlači u sterilnu vrećicu. Lokalni anestetik se ne daje. Nakon određivanja mjesta uboda uvodi se igla tehnikom slobodnih ruku ili pod kontrolom vodilice uz kontinuiranu ultrazvučnu kontrolu. Zbog mogućeg zagađenja majčinim stanicama prvih 1 do 1.5 ml plodove vode se aspirira u odvojenu špricu. U sljedeću špricu se aspirira između 15 i 20 ml ovisno o gestacijskoj dobi  te se šalje na citogenetsku analizu.

Zahvat može biti neuspješan zbog neprobijanja plodovih ovojnica. Tada se radi lagana rotacija igle oko svoje osi, a potom njezino nježno uvođenje. Stvaranje negativnog tlaka u šprici uvlači plodove ovoje u iglu i može doći do prsnuća vodenjaka.

Najveći problem predstavljaju prednja posteljica i izrazito debele žene radi otežanog praćenja igle. Kod takvih slučajeva bitno je adekvatno namještanje trudnice za zahvat (leđa, bok, polubok) te strpljivo biranje odgovarajućeg kuta uboda.

Ponekad je potrebno odgoditi zahvat za desetak dana. Ako se ni tada ne može izbjeći posteljica, onda se iglom prolazi kroz periferne (tanje) dijelove posteljice.

Nakon zahvata kontrolira se srčana akcija. Pacijentice se obično ne hospitaliziraju. Preporuča se 24 h mirovanje te im se daju upute o komplikacijama. Dan nakon zahvata napravi se kontrolni UZV pregled.

Trudnice s opterećenom opstetičkom anamnezom (osobito spontanim pobačajima), trudnice sa simptomoma prijetećeg pobačaja te kod kojih je plodova voda krvava se hospitaliziraju i daje im se preventivna doza bolus antibiotika i tokolitika i.v.

2.3. ZAHVAT U BLIZANAČKOJ TRUDNOĆI

Kod blizanačke trudnožće upotrebljava se metoda dviju amniocinteza. Prva se završi s injiciranjem boje , a zatim sljedi druga na novom mjestu i s drugom iglom.Ako se dobije bistra plodova voda, znači da je punktirana druga amnijska vrewćica.

Ako su punkcijska mjesta adekvatno odabrana  boja se u većini slučajeva i nemora koristiti.

2.4. RIZIK I KOMPLIKACIJE OD ZAHVATA

  Amniocenteza može uzrokovati slijedeće komplikacije:

• stres i depresija kod trudnice
• blagi grčevi nekoliko sati nakon pretrage
• oskudno krvarenje
• pucanje plodnih ovoja - kapanje plodne vode nastaje češće kod žena koje su obavile amniocentezu. Gubitak tekućine je obično skroman i prestaje unutar jednog tjedna. U rijetkim slučajevima kapanje ne prestaje i tada je potreban intenzivan nadzor majke i djeteta kako bi se na vrijeme uočila moguća infekcija i/ili abnormalan rast djeteta. U tim rijetkim slučajevima kad ne prestane istjecanje plodne vode povećan je rizik od komplikacija poput prijevremenog poroda, poremećaja kostura ploda, plućnih problema i fetalne smrti. Rizik ovisi o količini tekućine koja ostaje oko fetusa.
• infekcija - istraživanjima su proučavane žene koje imaju kronične infekcije i mogućnost njihova prenošenja djetetu ako obave amniocentezu. Istraživanjima je obuhvaćen HIV (virus koji uzrokuje AIDS), citomegalovirus, hepatitis C i Toxoplasma gondii. Podaci nisu jasni i jednoznačni te bi žene svakako trebale biti svjesne ove mogućnosti. Infekcija plodne vode nakon amniocenteze moguća je, ali iznimno rijetka; nastaje u manje od jednog na svakih 1000 zahvata. Infekcija može uzrokovati gubitak ploda.
• gubitak ploda - nakon amniocenteze povećana je mogućnost pobačaja. Srećom, ova je komplikacija rijetka. Ukupan rizik gubitka ploda povezan s amniocentezom je oko 0.5%..  -Rh imunizacija-mogućnost Rh senzibiluizacije kao komplikacije amniocenteze je dokazana te se zato Rh negativnim trudnicama daje D-imuno globulin.
• spontani pobačaji -rizik zahvata se najbolje može utvrditi analizom učestalosti spontanih pobačaja nakon amniocenteze.Amniocenteza  povisuje rizik od pobačaja za 1%. Povećana učestalost spontanih pobačaja javlja se 3-4 tjedna nakon zahvata. Pojava vaginalnog  krvarenja ili otjecanje plodove vode povećavaju rizik za spontani pobačaj. Rizik je veći ako postoje određene otežavajuće okolnosti kao prethodno krvarenje tijekom trudnoće, povećan majčin AFP (alfa feto protein) u krvnom serumu, ili ako je žena prije imala spontane ili umjetno izazvane pobačaje.
• fetalne komplikacije - u  početku ka se amniocenteza radila bez kontrole UZV dolazilo je do ozljeda ploda. Istraživanja pokazuju kako amniocenteza povećava rizik od nastanka slijedećeg: pes equinovarus, iščašenje kuka i dišni poremećaji djeteta. Danas  uz usavršenu tehniku i kontinuirani UZV  ozljede ploda se ne bi smjele događati.

3. ZDRAVSTVENA NJEGA PACIJENTICE KOD AMNIOCENTEZE

3.1 ANAMNEZA I STATUS

3.2 Plan zdravstvene njege

4. Zaključak

Amniocenteza je pouzdan  i siguran zahvat iako do danas nije precizno definiran rizik. Smatra se da je rizik od spontanog pobačaja nakon amniocenteze 1%. U blizanačkim trudnoćama rizik je najmanje dvostruko veći. Amniocenteza ne povisuje rizik  za psihički, neuromotorni i intelektualni razvoj djeteta u predškolskom i školskom razdoblju. Primjena procesa zdravstvene njege označava najbolji pristup u otkrivanju i rješavanju bolesnikovih problema iz područja zdravstvene njege. Cilj procesa zdravstvene njege je prepoznati i imenovati pacijentov problem, planirati i provesti postupke usmjerene rješavanju problema, te provjeru njihove uspješnosti. Sve provodeno kroz zdravstvenu njegu bolesnika treba evidentirati u sestrinsku dokumentaciju, koja doprinosi profesionalizaciji struke.

5. Literatura

1. Fučkar, G. (1996.). Uvod u sestrinske dijagnoze. Hrvatska udruga za sestrinsku edukaciju-Zagreb, 1996. god.

2. Dražančić, A.i sur.,(1994.) Porodništvo. Školska knjiga. Zagreb

3. Kurjak, A.; Stavljenić-Rukavina A.; Pavić K.;(2000.) Prenatalna dijagnostika i terapija. Tonimir.Varaždinske Toplice.

4. http://www.poliklinika-harni.hr/teme/trudnoca/04_ultrazvuk.asp

5. Fučkar G. Proces zdravstvene njege, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 1994.