Sandra Kozlica

KBC Split, Klinika za očne bolesti

Sažetak

Akutno stanje uzrokuje upala ili zastoj žuči zbog kamenca. Liječnik najčešće određuje gladovanje od 24 - 48 sati, a kad je prisutna bol, povraćanje i povišena temperatura, uz drugu medikamentoznu terapiju uključuje se infuzija, te se u ovakvom stanju treba pratiti stanje bolesnika i pružiti mu odgovarajuču sestrinsku skrb.

Ključne riječi: žuć, žučni kamenci, bol, tjeskoba, žučna dijeta

Uvod

Žučni mjehur je smješten na donjoj plohi jetre. Žuč se stvara u jetrenim stanicama iz kojih se putem žučnih kanalića žuč izlijeva u žučovode i kroz glavni žučovod u dvanaesnik. Jetra dnevno stvori oko pola litre žuči koja se sastoji od:žučnih boja, žučnih soli, kolesterola, nekih hormona i vitamina te još nekih spojeva i vode. Žuč je prijeko potrebna za probavu i upijanje masti. Žučne soli emulgiraju, tj.raspršuju masnoće iz hrane u manje čestice, koje tada postaju dostupne enzimima za razgradnju (lipaze), a također pomažu pri prijenosu probavljenih konačnih produkata masti do membrane crijevne sluznice. Osim toga, preko žuči se izlučuje nekoliko važnih otpadnih proizvoda krvi: bilirubin (završni produkt razgradnje hemoglobina) i kolesterol (suvišak sintetiziran u jetri). Količina kolesterola u žuči dijelom će ovisiti o količini masti koju uzimamo hranom, jer jetrene stanice sintetiziraju kolesterol kao jedan od proizvoda metabolizma masti u tijelu. Zbog toga su osobe koje godinama uzimaju vrlo masnu hranu sklone stvaranju žučnih kamenaca. (Mijandrušić, 2005)

Važnije bolesti žučnog mjehura i žučnih vodova jesu upale i žučni kamenci. U žučnom se mjehuru žuč ne samo pohranjuje nego i zgusne.nakon svakog obroka oslobađa se u tankom crijevu njegov hormon kolecistokinin, koji uzrokuje konstrikciju žučnog mjehura i istodobno otvara papilu Vateri. Žučni kamenci nastaju taloženjem sadržaja žučnog mjehura, kolesterola i bilirubina. Tri osnovna faktora otvaraju put formiranja kamenaca: poremećen sastav žuči, zastoj žuči i oštećena sluznica probavnog trakta. Većina se kamenaca stvara u žučnom mjehuru. Dvije su osnovne skupine žučnih kamenaca: kolesterolski kamenci (80%) i pigmentni kamenci (20%). Najčešći rizični faktori za razvoj žučnih kamenaca jesu: starija životna dob, ženski spol i debljina. Povećan rizik postoji i u osoba s naglim gubitkom tjelesne težine, u trudnoći, kod osoba koje ne uzimaju hranu na usta, uz neke lijekove (osobito oralne kontraceptive), kod velikih operacija završnog tankog crijeva i šećerne bolesti. Poznato je da se smanjenjem tjelesne težine povećava rizik od stvaranja žučnih kamenaca. Osim bolnih napada, moguće su komplikacije kao što su upala žučnog mjehura, jetre i pankreasa, a koje su najvećim dijelom uzrokovane uklještenjem žučnog kamenca u žučovodu. Često se osobe sa žučnim kamencima isključuju iz programa mršavljenja, iako nema dokaza koji bi mogli poduprijeti takvu praksu. Osobe kojima je uklonjen žučni mjehur mogu sigurno sudjelovati u programima smanjenja težine. U svakom slučaju, velik i brz gubitak tjelesne mase nije preporučljiv, mršaviti treba umjerenom brzinom (0,5 kg tjedno ili 2 kg mjesečno). Žučni kamenci često nastaju i kod pacijenata koji naglo izgube na težini poslije operacije. Jedna studija je pokazala da trećina (38%) pacijenata koji su imali gastrici bypass razvija postoperativno žučne kamence i to najčešće unutar prvih nekoliko mjeseci poslije operacije.  Žučne kamence ima oko 10% pučanstva, a taj postotak raste s dobi. Samo polovica nosilaca kamenaca ima simptome, a tada kamenci žučnog mjehura mogu izazvati bilijarne kolike i akutni kolecistitis. Prema podacima HZZO-a u 2001. godini u Hrvatskoj je 12.350 puta zatražena pomoć liječnika zbog tegoba povezanih sa žučnim kamencima. Iste su godine kamenci bili razlog za više od 9.000 kirurških odstranjenja žučnog mjehura u našim bolnicama. Većina osoba sa žučnim kamencima (75%) nema tegobe, a kamenci se detektiraju slučajno, najčešće ultrazvukom. Simptomi se javljaju tek kad se kamenci pomaknu i zatvore izlaz iz žučnog mjehura ili žučne kanale. Napadi bolova javljaju se najčešće nakon obroka teže i masne hrane, pod desnim rebrenim lukom i u žličici, a često «sijevaju» pod desnu lopaticu. Napade još mogu izazvati tjelesni i duševni napori, te upale. Obično treskanje u kolima po lošoj cesti,napinjanje pri defekaciji, srđba i neko masno jelo naoko su nevažni, ali vrlo ozbiljni faktori u izazivanju žučnih napadaja. Bol je često praćena mučninom, povraćanjem te tresavicom i povišenom tjelesnom temperaturom. Upala žučnog mjehura može biti akutna i kronična.

Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i kliničkog nalaza, a potvrđuje ultrazvukom ili rengenskim pregledom žučnog mjehura i žučnih vodova, te kompjutoriziranom tomografijom. Kirurško je liječenje metoda izbora u liječenju bolesnika koji imaju smetnje i komplikacije uzrokovane žučnim kamencima. Klasična kolecistektomija predstavlja rutinski operacijski zahvat, s niskom stopom blagih komplikacija (4%). Laparoskopska kolecistektomija počela se raditi osamdesetih godina prošlog stoljeća i brzo je postala metoda izbora zbog znatno kraće hospitalizacije, nižih troškova i manjeg broja komplikacija. Kod operacijskog zahvata odstranjuje se žučni mjehur, a ne samo žučni kamenci. Uloga je žučnog mjehura koncentriranje i pohrana žuči. Nakon operacijskog odstranjenja žučnog njehura, žuč se i dalje stvara u jetri i kroz žučne vodove u jetri i izvan nje dolazi u tanko crijevo, gdje obavlja svoju funkciju u probavi masti. (Živković, 2001)

Pravilna prehrana može utjecati na sprečavanje ili zaustavljanje stvaranja kamenaca u žučnom mjehuru. Pravilna prehrana obuhvaća ograničavanje kolesterola, smanjenje unosa kalorija, smanjenje unosa šećera, uvođenje ribe u prehranu, izbjegavanje rigoroznih dijeta te povećanje tjelesne aktivnosti. Jedna od relativno čestih komplikacija kolelitijaze je opstrukcija glavnog žučovoda kamencem koji kroz ductus cysticus iz žučnog mjehura dođe u koledokus. Iole veći kamenac ne može proći kroz Vaterovu papilu (otvor kojim žuč prolazi u duodenum), pa je začepi, i žuč ne može teći u tanko crijevo. Tako nastaje opstruktivna žutica.zbog opstrukcije nastaju smetnje toka žuči i zastoj.kad žuč zbog nastale zapreke ne može teći u crijevo, iz jetre prelazi u krvotok i preplavi organe i tkiva, a koža i sluznice postanu žute od bilirubina. Bolesnikova stolica neće biti obojena žuči pa će pri potpunu začepljenju žučovoda biti potpuno bijela poput gline, te masna, sjajna i svijetla zbog neprobavljenih masti, jer bez prisutnosti žuči nema normalne probave masti. Javlja se svrbež kože i bol. Zbog jakog svrbeža bolesnici se grebu, pa osobitu pažnju treba posvetiti čistoći bolesnikove kože, osobnog i posteljnog rublja i njezi usne šupljine. Prilikom pojave boli treba odmah obavijestiti liječnika, a do njegova dolaska primiriti bolesnika i kontrolirati temperaturu, puls i disanje. Paziti na izgled bolesnika, paziti na boju stolice, i povraenog sadržaja te ostaviti liječniku na uvid povraćeni sadržaj,stolicu i mokraću.

Akutno stanje uzrokuje upala ili zastoj žuči zbog kamenca. Liječnik najčešće određuje gladovanje od 24-48 sati, a kad je prisutna bol, povraćanje i povišena temperatura, uz drugu medikamentoznu terapiju uključuje se infuzija. Tek nakon dva dana dopušta se upotreba laganih biljnih čajeva i slabo zaslađenih domaćih voćnih sokova. Proširenje dijete teče postupno, ne uključuje bjelančevine ni bilo kakve masnoće. U toj fazi se daju samo ugljikohidrati: dvopek, keksi, tjestenina, riža, krumpir, pasirano voće i voćni sokovi i čaj. Ova se dijeta primjenjuje dva do četiri dana. Liječenje  većine slučajeva opstruktivne žutice nakon saniranja upalnog procesa je kirurško.

Slika 1. Anatomija jetre i žućnog kamenca

Sestrinska anamneza

Pacijent N.N. rođ. je1958.g sa prebivalištem u Splitu, oženjen. Dana 08.11.2005. u pratnji supruge dolazi na hitni interni prijem radi oštrih bolova u epigastriju koje je osijećao unatrag 3 - 4 dana sa širenjem u leđa. Prima se u bolnicu s medicinskom dijagnozom Cholecistitis acuta i smješta na odjel gastroenterologije Klinike za interne bolesti.

Pacijenta počinjem pratiti četvrti dana od hospitalizacije. Pacijent nije koristio lijekove prije hospitalizacije. Visok je 185 cm, težina 92 kg (BMI 26.8), afebrilan, RR 120/80 mm/Hg na desnoj ruci u sjedećem položaju, puls 75, dobro punjen, ritmičan, disanje frek/min 14. Boja kože i turgor normalni, bez koštanih izbočenja, bez edema i lezija, ne koristi zubnu protezu, a od zubi nema gornje šestice. Dosad je imao dva puta bronhopneumonije, druge bolesti negira. Nije znao da ima žučne kamence. Navodi kako je dosta tjelesno aktivan i pazi na pravilnu ishranu, te ne zna što je uzrok sadašnjem stanju. Pita što smije uzimati, a što izbjegavati od hrane po izlasku iz bolnice.

Dnevno kod kuće uzimao šest obroka. Ujutro oko 9 sati doručkuje zobene pahuljice s punomasnim kravljim mlijekom te popije kavu. Od mesa jede piletinu - prženu ili kuhanu, lešo ribu. Jede dosta voća (posebno voli banane), od povrća voli gotovo sve. Ne jede iza 20 sati. Prije spavanja voli popiti biljni čaj. Hrana u bolnici mu nije baš ukusna, ali kaže da su obroci dostatni.

Stolicu kod kuće imao svaki dan, obično iza jutarnje kave, ne koristi pomagala, mokri uredno i bez poteškoća. Prva tri dana od hospitalizacije nije imao stolicu, ali nakon konzumacije kave ima je svaki dan.

Kod kuće vježba svakodnevno 20-tak minuta uz pomoć utega, povremeno pješači na Mosor. Svakodnevne aktivnosti obavljao bez ikakvih poteškoća.

Spava od ponoći do 7 - 8 sati bez prekida. Popodnevni odmor koristi za čitanje ili gledanje televizije. Prije spavanja voli popiti biljni čaj, kaže da ga to umiruje. U bolnici spava kao i kod kuće, nije imao nesanicu.

Koristi naočale za čitanje, dobro čuje, dobro pamti. Bolove više ne osijeća, ali kaže: "Bojim se da će me opet boliti." Vidi sebe kao optimističnu osobu, pretežno dobro raspoložen.

Nakon što mu je liječnik specijalist preporučio operativni zahvat uklanjanja žučnih kamenaca, osijeća zabrinutost, jer dosad nije imao operativni zahvat, a posebno se boji opće anestezije. Boji se mogućnosti da se «više ne probudi».

Živi sa suprugom i kćeri studenticom u trosobnom stanu. Obitelj, prijatelji i kolege s posla ga svakodnevno posjećuju u toku hospitalizacije. Radi kao sportski novinar u dnevnim novinama.

Na upit o spolnom životu u šali kaže-nikad dosta! Navodi zadovoljstvo spolnim životom, nema poteškoća, supruga koristi kontacepcijske pilule. Supruga i kćer su mu najveća potpora. Kaže da nije imao većih kriza i stresova u životu.. Katolik je ali ne ide na vjerske obrede. Kaže kako ne pravi dugoročne planove za budućnost, nego samo ima želje. Kaže da nema velike ambicije.

Opis procesa sestrinske skrbi

Sestrinska dijagnoza:

Tjeskobat u/s s ishodom operativnog zahvata što se očituje bolesnikovom izjavom: "Strah me operacije i  opće anestezije".

Za vrijeme uzimanja podataka za sestrinsku anamnezu pacijent N.N. je izrazio zabrinutost u svezi s operacijskim zahvatom koji mu je specijalist preporučio po smirivanju akutne faze bolesti. Kaže: "Strah me operacije i  opće anestezije". Dosada nije teže bolovao i nije imao operacijski zahvat. Žali se kako se za vrijeme liječničke vizite nije sjetio pitati liječnika sve što ga je zanimalo u svezi s operacijskim zahvatom, pa pita mogu li mu reći nešto o zahvatu. Također pita što smije jesti nakon operacijskog zahvata i na što treba obratiti pozornost nakon operacijskog zahvata.

Poticala sam pacijenta da govori o svemu što ga brine i pita sve što ga zanima potičući ga pitanjima tipa: "Kako se osjećate?, "Je li Vas strah?".  Navodi kako se najviše boji samog zahvata i boli nakon operacije, te opće anestezije.   Pomogla sam pacijentu da kroz razgovor razmisli što ga sve zanima i brine u svezi s operacijskim zahvatom, te sve  što bi mogao upitati liječnika u idućoj liječničkoj viziti vezano za operaciju i opću anesteziju. Predložila sam da zapiše pitanja u obliku natuknica na papir kako ne bi zaboravio pitati sve što ga zanima. Upozorila sam pacijenta na simptome nakon zahvata u slučaju čije pojave mora upozoriti liječnika, kao što su tamna boja urina, blijeda boja stolice i znakovi upale kao što su pojava bola ili povišene temperature.

Pacijent je idući dan bio vidno bolje raspoložen, navodi kako je dobio potrebne informacije od liječnika specijaliste o operacijskom zahvatu, te da ga je najviše utješilo kad je liječnik rekao da se radi o rutinskom zahvatu, te mu objasnio kako će biti operiran laparoskopski i koje su prednosti te vrste operativnog zahvata.

Do kraja hospitalizacije svakodnevno sam provodila opisane intervencije i zaključujem da je evaluacijacija pozitivna. Pacijent potvrđuje da je dobivši potrebne informacije i verbalizirajući svoje emocije uspješno smanjio tjeskobu i svoju brigu oko operacijskog zahvata opisuje kao normalnu i bitno smanjenu.

Sestrinska dijagnoza:

Neupućenost u/s  nepoznavanjem dijete za bolesnike sa žučnim kamencima što se očituje pitanjem: "Sestro što smijem  jesti?".

Pacijent navodi kako dosada nije znao da ima žučne kamence,  ne zna što od namirnica smije nastaviti konzumirati, a što mora izbjegavati po svršetku hospitalizacije, te postavlja pitanje: "Sestro što smijem jesti?".  Navodi kako je dosta tjelesno aktivan i pazi na pravilnu ishranu, te ne zna što je uzrok sadašnjem stanju. Nadalje pita može li dobiti i pismena uputstva o žučnoj dijeti.

Nakon utvrđivanja problema počinjem edukaciju pacijenta o žučnoj dijeti s ciljem da će pacijent u toku hospitalizacije biti u stanju objasniti žučnu dijetu i nabrojati zabranjene namirnice. Pažnju obraćam na namirnice koje je do sada konzumirao i koje naročito voli, a spadaju u skupinu zabranjenih namirnica, te objašnjavam da ih ne smije koristiti. Primjerice zobene pahuljice koje je za doručak obično jeo s punomasnim mlijekom, da konzumira s vodom ili s nemasnim obranim mlijekom, a banane koje posebno voli zamijeni nekom drugom, dopuštenom namirnicom. Također  piletinu smije jesti kuhanu ili prženu (na dozvoljenoj količini masnoća), ali bez kože. Sastavljam s pacijentom primjer jelovnika na temelju dopuštenih namirnica, a koje pacijent voli jesti i dajem mu pisana uputstva koja svi pacijenti oboljeli od bolesti žučnog mjehura dobiju pri otpustu iz bolnice. Pritom mu objašnjavam kako pravilna prehrana može utjecati na sprečavanje ili zaustavljanje stvaranja kamenaca u žučnom mjehuru, kako bi potakla pacijenta da nakon izlaska iz bolnice usvojena znanja primjeni u svakodnevnom životu.

Drugog dana od početka edukacije pacijent u potpunosti nabraja koje mliječne proizvode ne smije konzumirati, te pića ne smije piti, ostale namirnice djelomično nabraja. Nastavljam s edukacijom i ohrabrujem pacijenta pohvaljujući dosad postignut nivo znanja.

Trećeg dana edukacije pacijent uspješno nabraja zabranjene mliječne namirnice, zabranjena pića, povrće, juhe, deserte i namirnice iz skupine kruh i žitarice. Djelomično nabraja zabranjeno voće, meso, masnoće i začine. Nastavljam s edukacijom i obraćam pozornost na namirnice koje je djelomično znao nabrojiti.

Četvrtog dana edukacije pacijent uspješno nabraja sve zabranjene namirnice i samostalno sastavlja primjer jelovnika po pravilima žučne dijete. Zaključujem da je cilj postignut, te da je pacijent četvrtog dana edukacije znao nabrojiti zabranjene namirnice i samostalno sastaviti jelovnik na temelju dopuštenih namirnica.

Prehrana svakako igra vrlo važnu ulogu u stvaranju žučnih kamenaca. Smatra se da je pretilost rizični faktor za pojavu žučnih kamenaca - gdje nije toliko bitan sam kalorijski unos, već energetska neravnoteža koja pri tom nastaje zbog manjka fizičke aktivnosti. Velika američka studija na medicinskim sestrama, pokazala je blisku povezanost dobivanja na težini u odrasloj dobi i rizika od žučnih kamenaca. Također se iz te studije zaključuje da mršavost zaštićuje od pojave žučnih kamenaca - dok tinejđerke rijetko obolijevaju od žučnih kamenaca, one koje obole gotovo su uvijek pretile. Kod starijih muškaraca (>50god) i žena, rizični faktor je abdominalni obezitet koji se izražava omjerom struka i boka.Važni su povišeni trigliceridi putem kojih dolazi do povećane sekrecije kolesterola u žuči te je veća mogućnost stvaranja kamenca. Nepovoljan je produženi noćni post u kojem se sadržaj žučnog mjehura zasićuje, a manje prazni. Prehrana sa većom količinom rafiniranih ugljikohidrata promovira pretilost te je zbog toga također jedan od mogućih uzroka. Niski unos vlakana je također nepovoljan jer tada sadržaj kolona sporije prolazi kroz crijevo, te se iz njega apsorbira deoksikolat koji pospješuje taloženje kolesterola u žučnom mjehuru. Pronađena je čak i veza između žučnih kamenaca i opstipacije- barem kod osoba normalne tjelesne mase kod kojih se na drukčiji način ne može objasniti pojava žučnih kamenaca. Hormon inzulin također igra ulogu u stvaranju kolesterolskih žučnih kamenaca, jer se pod njegovim djelovanjem žuč zasićuje kolesterolom. Inzulin u plazmi obično je visok kod osoba sa žučnim kamencima, u stanju posta, kao i nakon jela.

Iako postoji genetska predispozicija, odlučujuća je uloga okolišnih faktora odnosno prehrane. U Ujedinjenom Kraljevstvu, vegetarijanci imaju upola manju incidenciju. Zbog genetske podložnosti i nepovoljnih utjecaja okoline, Sjeverno Američki Indijanci su vrlo podložni stvaranju žučnih kamenaca - čak 70% mladih indijanki iz plemena Pima ima žučne kamence u dobi od 30 godina. Vegetarijanskom prehranom se smanjuje mogućnost da će se stvoriti bubrežni i žučni kamenci. Dijete koje sadrže veliku količinu proteina, posebno životinjskog podrijetla, uzrokuju veći gubitak kalcija, oksalata i mokraćne kiseline. Ove tri tvari glavni su sastojci bubrežnih kamenaca. Neki Britanski znanstvenici preporučili su osobama koje su podložne stvaranju bubrežnih kamenaca da pređu na vegetarijansku prehranu. Slično tome, prehrana bogata kolesterolom, visokim unosom masnoća - tipična mesna prehrana - implicirana je u stvaranju žučnih kamenaca. Studija u kojoj je ispitano 750 žena, pronašla je da ne-vegetarijanci imaju dvostruko veću šansu da dobiju žučni kamenac od vegetarijanki. Vegetarijanci su mršaviji, konzumiraju više vlakana i manje kolesterola, a ti čimbenici imaju zaštitnu ulogu u prevenciji stvaranja žučnih kamenaca. (Dakić B, 1995)

U pravilnoj se prehrani preporučuje konzumacija ne više od 30% masnoća po kalorijskom unosu. No, postoji niz bolesti i stanja u kojima se teško podnose masnoće, te se tada treba koristiti dijeta sa niskim sadržajem masnoća. To je npr. slučaj kod bolesti žučnog mjehura, usporenog pražnjena želuca, proljeva, malapsorpcije, masne jetre itd. Kada osobe pate od žučnih kamenaca ili bolesti žučnog mjehura - upala žučnog mjehura i upala žučnih vodova - obično se preporučuje nisko-masna prehrana/dijeta kojom se nastoje izbjeći komplikacije. U akutnoj fazi dijeta je lagana, lakoprobavljiva, uglavnom sastavljena od ugljikohidrata, sa manje vlaknastih tvari, a nakon smirenja simptoma dodaju se i proteini te proširuje jelovnik. Prehranom se moraju zadovoljiti nutritivne potrebe oboljelog. Dijeta se provodi dok se stanje ne poboljša. Treba voditi računa kako se hrana priprema - potrebno je odvojiti sve vidljive masnoće sa mesa, a ono se priprema kuhanjem, parenjem ili pirjanjem. Ne uzimaju se pretopla, niti prehladna jela. Treba jesti češće, ali da niti jedan obrok ne bude preobilan. Poslije većeg obroka dobro je leći bar pola sata.

Sestrinska dijagnoza:

Strah u/s povratkom boli što se očituje bolesnikovom izjavom: "Bojim se da će  me opet boliti."

Prilikom uzimanja podataka za sestrinsku anamezu pacijent izjavljuje kako je inače osjetljiv na bol, te mu je osjećaj boli bio najneugodniji simptom prilikom pojave ove bolesti. Kaže kako ga je dodatno prestrašila činjenica što je takvu bol imao prvi put u životu i nije znao što je izaziva. Nadalje, kaže kako nema veliku toleranciju na bol, te pojava boli (glavobolje, zubobolje) utječe na njegov apetit i san, stoga prilikom pojave boli odmah popije Voltaren rapid tabletu i to mu najbolje pomaže. Na hitni interni prijem se javio 3-4 dana od pojave simptoma, odnosno oštrih bolova u području epigastrija sa širenjem u leđa. Bolovi u početku nisu bili jaki pa je mislio da je do nečega što je pojeo, međutim kad su se pojačali odmah je otišao kod liječnika opće prakse koji ga je potom uputio u bolnicu. Izjavljuje kako ga je u svezi s pojavom simptoma najviše strah povratka boli jer bol je simptom koji najmanje može trpiti.

Nakon utvrđivanja problema pristupamplaniranju i provođenju intervencijama s ciljem da bolesnik u toku hospitalizacije neće osijećati strah u svezi s povratkom boli. Poticala sam pacijenta da govori o svemu što ga brine, te pita sve što ga zanima. Počela sam s postavljanjem najjednostavnijeg pitanja: "Kako se osjećate?", "Boli li Vas?".  Objasnila sam mu kako svaki pojedinac bol osijeća i na njega reagira na svoj način, te da mu vjerujemo da ga  boli. Uputila sam pacijenta da u slučaju povratka boli odmah pozove dežurnu sestru, kako bi mogla obavijestiti liječnika da bi se pravovremeno pristupilo riješavanju osijećaja boli. Također sam pacijenta upoznala s tehnikama kojima se može koristiti dok sredstva za ublažavanje bolova ne počnu djelovati; tehnike polaganog i ritmičnog disanja (pomogla mu da održi stalni ritam disanja brojeći naglas udisaje), te tehnikama odvlačenja pozornosti od boli. Prilikom upoznavanja pacijenta s metodama odvlačenja pozornosti  od boli, kaže kako mu je dosad pomagalo kad bi gledao program na televiziji koji bi ga zanimao. S obzirom da ima televiziju u bolesničkoj sobi odabrao je tu metodu odvlačenja pozornosti  od boli.

Bol

Bol je stanje kada pojedinac doživljava i prijavljuje prisutnost jake neugode ili neugodnog doživljaja. Bol je najčešći razlog zbog kojeg pacijent traži pomoć. Medicinska sestra provodi više vremena s pacijentom koji doživljava bol, nego drugi članovi zdravstvenog tima, stoga ima priliku značajno pridonijeti povećanju udobnosti pacijenta i smanjenju bola. Glavno pravilo u tretiranju boli je da je svaka bol stvarna,bez obzira na uzrok-čak i kada je uzrok nepoznat. Pojedini pacijenti ne mogu ili ne žele verbalizirati bol, stoga treba imati na umu da ono što pacijent kaže o osjećaju boli ne treba ograničiti na verbalne tvrdnje. Dakle, moramo promatrati neverbalno ponašanje pacijenta koji upućuju na prisutnost boli (nemir, grimase). (Fučkar, 1992)

Akutna bol je stanje kada pojedinac doživljava bol koja može trajati od jedne sekunde do 6 mjeseci. Prestaje izlječenjem ili kad uklonimo uzrok. Reakcija pacijenta na bol može obuhvaćati fizičke manifestacije, verbalne tvrdnje, izraz lica i tjelesne pokrete.

Sestra promatra reakcije pacijenta na bol kako bi utvrdila slijedeće:

• Jačinu boli-kada je moguće potrebno je tražiti od pacijenta da procijeni jačinu boli na skali (npr.-nema boli, lagana bol, umjerena bol, jaka bol ili izrazito jaka bol)
• Toleranciju pacijenta na bol. Toleranciju na bol možemo definirati kao maksimalnu jačinu ili trajanje boli koju pacijent je u mogućnosti izdržati.
• Karakteristike boli. To uključuje lokaciju boli, trajanje i vrstu boli.
• Utjecaj boli na dnevne aktivnosti: spavanje, apetit, koncentraciju, interakciju s drugima. Akutnoj boli je obično pridružena anksioznost, a kroničnoj depresija.
• Što pacijent misli da bi mu moglo olakšati bol ili je učiniti podnošljivijom.

S vremenom pacijent se adaptira na bol. Tijekom adaptacije na bol objektivni znakovi koji upućuju na postojanje i prirodu boli mogu biti svedeni na minimum, stoga treba izbjeći pogrešne pretpostavke kako pacijenta ne boli jer "se ne ponaša kao da osijeća bol". (Brunner, Suddarth, 1988)

U tablici se vide razlike u reakciji pacijenta između akutne boli i adaptacije na bol;

Postoji nekolicina sestrinskih metoda koje možemo upotrijebiti kako bi pomogli

pacijentu kod savladavanja boli. Važno je govoriti pacijentu da mu vjerujemo ono što kaže o boli, pomoći pacijentu da nauči koristiti polagano i ritmično disanje, pomoći pacijentu da zamisli kako se oslobađa boli dok polagano izdiše. Odvlačenje pozornosti od boli može biti efektivna metoda olakšanja boli. Ta metoda obično povećava toleranciju na bol. Pacijenti mogu razviti i svoje metode distrakcije, mogu pjevušiti, rješavati matematičke probleme u sebi ili gledati televiziju. Jedna od metoda je kombinacija ritmičkog trljanja s vizualnom koncentracijom. Tražimo od pacijenta da otvori oči, zagleda se u točku u zidu i trlja dio svog tijela. Trljanje gole kože čvrstim, kružnim pokretima djeluje efektivno. Ako to nije dovoljno, pacijent može uključiti još jednu aktivnost kao npr.disanje, polako udisati i izdisati.  Još jedna tehnika koja je korisna kod pacijenata koji su sedirani ili kad bol traje duže od nekoliko minuta je "aktivno slušanje". Pacijent uz pomoć radio uređaja I slušalica sluša bržu muziku ,pritom može zatvoriti I zamisliti nešto vezano uz muziku, kao npr.plesanje.ako se bol pojača, može pojačati glasnoću muzike i obrnuto. Pacijent može koristiti i tehnike relaksacije (yoga, meditacija, terapija muzikom). Djelotvorno je i polagano, ritmično disanje. Pacijent pritom zatvori oči, i diše polagano (ne preduboko), otprilike 6-9 udisaja u minuti. Pacijent može održavati stalni ritam disanja brojeći u sebi dok udiše ("unutra 2,3") i izdiše ("van 2-3").

Kad sestra podučava pacijenta, može mu pomoći tako da naglas broji umjesto njega.

Cilj nam je pomoći pacijentu, smanjiti intenzitet boli i trajanje. Bol može smanjiti apetit  i ometati san te na taj način usporiti oporavak od akutnog oboljenja.

Sestrinske intervencije koje koristimo kod njege pacijenta s boli:

• uvjeriti pacijenta kako znamo da bol postoji i da ćemo mu pomoći je olakšati
• koristiti skale za procjenu boli kako bi utvrdili intezitet boli
• procijeniti i zabilježiti karakteristike boli: lokaciju, jačinu, učestalost i trajanje
• naučiti pacijenta strategijama olakšanja bol

RASPRAVA

Kao i u većini bolesti, žučni kamenci javljaju se u ljudi koji ne paze na svoju tjelesnu težinu, način prehranei tempo života. Kako sam i prikazala u ovom seminarskom radu, pravilna prehrana je jedan od osnovnih načina liječenja ali i spriječavanja ove bolesti.  Važno je educirati pacijenta pravilnoj prehrani, ali i motivirati ga da usvojena znanja primjeni u svakodnevnom životu. Bitno je upozoriti pacijenta kako je akutna upala žučnih kamenaca jako bolna i može biti popraćena teškim i za život opasnim komplikacijama,te kako pravilna prehrana može utjecati na sprečavanje ili zaustavljanje stvaranja kamenaca u žučnom mjehuru. Dakle bitno je da pacijent shvati kako nakon saniranja akutne faze ne smije  zanemariti upute dobivene od zdravstvenog tima, jer to neizbježno vodi u ponavljanje simptoma bolesti, s mogućim komplikacijama, a da on to pridržavajući se uputa može spriječiti.

Medicinska sestra treba stvoriti odnos povjerenja s bolesnikom kako bi joj povjerio svoje strahove i kako bi joj se obratio za pomoć, ali i sama medicinska sestra treba znati prepoznati i od pacijenta saznati njegove nedoumice i uvidjeti gdje mu treba pomoć. Također treba poduzeti potrebne intervencije kako bi pomogla pacijentu da pokuša verbalizirati svoje strahove i omogućiti mu da dobije potrebne informacije.

Vrlo je važno da su bolesnici upoznati sa svojim načinom liječenja i spoznajom da su odgovorni za svoje zdravlje, te da s prihvaćanjem savjeta i promjenom načina života ulažu u sebe,  svoju budućnost i kvalitetu života.

 ZAKLJUČAK

Prilikom obrade odabrane teme upoznala sam se s bolesnicima koji boluju od upale žučnih kamenaca, kao i sa sestrinskim dijagnozama kod takvih bolesnika. Najveći broj bolesnika je neupućen u pravilnu prehranu koju zahtjeva njihovo zdravstveno stanje, te ima bol ili ih je strah od povratka boli.

Nakon saniranja akutne faze, bolesnici se obično "vrate" prijašnjem načinu života i zanemare upute dobivene u bolnici od medicinske sestre i ostalih zdravstvenih djelatnika, te se ponovi prijašnje stanje ili nastupi s još većim komplikacijama.

Prilikom suradnje s bolesnikom N.N. i provođenja procesa zdravstvene njege, bolesnik je usvojio znanja potrebna za njegov daljni život i smanjio osjećaj tjeskobe u svezi sa skorašnjom operacijom. Na temelju pozitivne evaluacije, nakon provedenih sestrinskih intervencija, donijela sam pozitivnu ocijenu za svoj rad s bolesnikom N.N. i s izborom sestrinskih intervencija kao i o samom pristupu bolesniku, što će mi, vjerujem, biti važno iskustvo za daljni rad.

REFERENCE:

Brunner,L, Suddarth, D. Textbook of Medical - Surgical Nursing. J. B. Lippincott Company Philadelphia. 1988. VI. 242 - 261.

Fučkar, G. Proces zdravstvene njege. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu. 1992.

Mijandrušić, B. Žučni kamenci. 2005. http://www.zzjzpgz.hr/nzl/27/kamen.htm   (10. 02. 2006.)

Živković, R. Interna medicina. Zagreb. 2001. 174 - 176

LITERATURA:

Anon. Strah i zabrinutost. Strah i zabrinutost. 2005.

http://www.step.hr/problemi/brige.shtml   (10. 02. 2006.)

Anon. Tjeskoba (anksioznost). 2002.

http://www.medicina.hr/clanci/tjeskoba_anksioznost.htm  (10. 02. 2006.)

Brunner,L, Suddarth, D. Textbook of Medical - Surgical Nursing. J. B. Lippincott Company Philadelphia. 1988. VI. 242 - 261

Fučkar, G. Proces zdravstvene njege. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu. 1992.

Fučkar, G. Uvod u sestrinske dijagnoze. Zagreb: HUSE. 1996.

Henderson, V.. Osnovna načela zdravstvene njege. Hrvatska udruga za sestrinsku edukaciju. Zagreb. 1994.

Mijandrušić, B. Žučni kamenci. 2005.

http://www.zzjzpgz.hr/nzl/27/kamen.htm   (10. 02. 2006.)

Vrhovac, B. i sur.. Interna medicina. Zagreb: Ljevak. 2003.

Živković, R. Interna medicina. Zagreb. 2001. 174 - 176