Matea Šarić ¹, Biljana Mijač ², Robert Radan ³, Ante Vardo ⁴, Zrinka Sučić ⁵

¹ KBC Split, Koronarna jedinica

² KBC Split, Jedinica intenzivne dječje skrbi

³ Ustanova za hitnu medicinsku pomoć Split

⁴ KBC Split, Hitni kirurški prijem

⁵ KBC Split, Neurokirurška OP sala

Sažetak

U radu je prikazana perinatalna dijagnostika i terapija s prednostima, načinima izvođenja i mogućim komlikacijama, te etičko gledište 21. stoljeća na same postupke.

Ključne riječi: perinatalna dijagnostika, perinatalna terapija, gensko savjetovanje, umjetna oplodnja, doniranje jajnih stanica, dijagnostički ultrazvuk, amniocenteza, amnioskopija, kordocenteza

Uvod

S obzirom da je smrt od prirođene anomalije najčešći razlog perinatalnog umiranja u razvijenom svijetu, a troje, neki kažu i sedmero, od stotinu rođenih ima neku prirođenu manu, jasno je da identificiranje uzroka i pronalaženje načina za postavljanje dijagnoze prenatalno, i po mogućnosti, dovoljno rano, jedna od najbitnijih zadaća opsteričara danas. Metode izvantjelesne oplodnje omogućile su analizu stanica budućeg zametka i prije impaltancije, što tu zadaću čini još atraktivnijom, a izazov većim. Računa se da je oko 20 - 25 %  prirođenih anomalija posljedica pogreške u građi kromosoma, manjku ili mutaciji jednog ili nekolicine gena, pa valja voditi računa kako ćemo u narednih desetak godina moći otkriti trećinu prirođenih anomalija. Međutim možemo samo nagađati kojom će brzinom mogućnosti liječenja slijediti mogućnosti dijagnostike pa su stoga opravdane brojne etičke dvojbe. Zakon u Sjedinjenim Državama čak niječe, primjerice, pravo roditelja na dobivanje podataka o nositeljstvu recesivne anomalije u vlastita djeteta.

Genetski savjet, tj. genetsko testiranje preporuča se ponuditi nositeljima mutacije u određenoj populaciji, obitelji u kojoj je pozitivna anamneza na nasljedne bolesti, kao i kod žena koje imaju visok rizik od anomalija zbog bolesti (npr. dijabetes melitus, izloženost toksoplazmozi, virusima ili teratogenim agensima), kao i ženama iznad 35. godina života. (1)

Prijeimplatancijska dijagnostika se provodi zbog straha roditelja od eventualnih nasljednih bolesti i oboljenja potomaka, ali se prilikom potvrđivanja medicinske dijagnoze postavlja etička dvojba; bolesno dijete u majčinoj utrobi liječiti ili ubiti? Prilikom „testiranja" embrija i njihove selekcije (odabira), što učiniti s ostalim embrijima? Embij je naziv za plod od otprilike 10. dana nakon začeća pa do 12. tjedna trudnoće. Zar život ne počinje od oplodnje? I Majka Tereza je rekla: „Najveće siromaštvo nalazi se kod vas na Zapadu: odsutnost Boga! Vi Boga više ne vidite u životu svoje djece jer ste ozakonili njihovo ubijanje."

Umjetna oplodnja

In vitro oplodnja danas je vrlo poznat termin, a često možemo čuti kako se za ovu proceduru koristi i izraz "dijete iz epruvete". Izraz "in vitro" znači "u staklu", a predstavlja uzgajanje stanica, tkiva ili embrijskih osnova organa u kulturi, odnosno posudi s hranjivim medijem. In vitro oplodnja predstavlja začeće izvan majčine maternice. Prvo takvo dijete začeto je u Engleskoj 1978. godine. Uspješnost in vitro oplodnje također ovisi o mnogim čimbenicima. Prema nekim studijama, uspješna trudnoća postignuta je u 30 do 35 % slučajeva. Životna dob žene od velike je važnosti za uspjeh in vitro oplodnje. Nakon 40. godine života, izgledi su tek 15-ak %. In vitro procedura uključuje ubrizgavanje hormona koji potiču stvaranje više jajnih stanica umjesto samo jedne. Nakon što liječnik utvrdi da je žena spremna za uzimanje jajne stanice, dat će joj injekcije koje će potaknuti proces ovulacije. Jajašca je potrebno uzeti neposredno prije nego izađu iz folikula u jajnicima. U slučaju preranog ili prekasnog uzimanja jajnih stanica, one se neće pravilno razviti. Procedura izvlačenja jajnih stanica traje oko 30 minuta. Odmah nakon uzimanja jajnih stanica, one se u laboratoriju oplođuju partnerovom spermom, koju je partner donirao istoga dana. Takva, oplođena jaja zatim se čuvaju u laboratorijskoj okolini kako bi se osigurao pravilan rast embrija. Nakon što se razvije embrij, za što je ovisno o klinici potrebno i do pet dana, potrebno ga je, jednoga ili više njih, vratiti u maternicu. Embriji se kroz rodnicu i grlić maternice uvode u maternicu. Mnogi stručnjaci preporučuju uvođenje tri ili četiri embrija, kako bi se povećali izgledi za trudnoću. S druge strane to povećava mogućnost višestruke trudnoće.

GIFT i ZIFT metode umjetne oplodnje predstavljaju modificirane oblike in vitro oplodnje, koje se također baziraju na izvlačenju jajnih stanica i unošenju embrija u maternicu. GIFT (od engl. Gamete Intrafallopian Transfer) i ZIFT (od engl. Zygote Intrafallopian Transfer), međutim, su znatno kraće procedure. Dok se kod in vitro oplodnje, prije unosa u maternicu, provodi promatranje razvoja embrija u trajanju od tri do pet dana, kod ZIFT metode se oplođene jajne stanice (zigote) unose u jajovode unutar 24 sata, dok se kod GIFT metode spermiji i jajne stanice samo pomiješaju i unose unutar jajovoda. Ovisno o tome je li procedura bila uspješna ili ne, doći će do oplodnje jedne jajne stanice unutar jajovoda. Oba oblika in vitro oplodnje koriste se vrlo rijetko, posebice GIFT metoda, jer je potreban laparoskopski, znači kirurški zahvat.

ICSI metoda (od engl. Intracytoplasmic Sperm Injection) koristi se u slučajevima teške muške neplodnosti, kada je broj spermija u ejakulatu muškarca izrazito nizak. Ovom procedurom spermiji se uzimaju iz ejakulata ili direktno iz testisa te se zatim mikroinjekcijom samo jedan spermij uvodi izravno unutar jajne stanice, koja se nakon inkubacije, kao i kod in vitro metode, vraća unutar maternice.

U slučaju kada parovi ne mogu postići trudnoću niti jednom metodom in vitro oplodnje, mogu se odlučiti na uporabu doniranih jajnih stanica. Uporaba doniranih jajnih stanica postaje sve zastupljenija u svijetu, posebice kod žena starijih od 40 godina, a ima veliki postotak uspješnosti. Većina donora jajnih stanica je anonimno, no neki parovi žele poznavati donora. Bilo da se radi o anonimnom ili poznatom donoru, vrlo je važno obaviti detaljne pretrage i utvrditi postoje li bilo kakvi genetski poremećaji ili pak spolne bolesti, poput AIDS-a. Uporaba doniranih jajnih stanica ponekad može prerasti u pravni problem, te je važno prije oplodnje sastaviti ugovor kojim se donor odriče svih roditeljskih prava na buduće dijete. (2)

Izbor spola djeteta

Problem izbora spola djeteta zauzima istaknuto mjesto u današnjem tehnologiziranom pristupu humanoj reprodukciji a rasprave o njemu zauzimaju mnogo stranica u stručnim časopisima. Međutim ni nakon više od 20 godina istraživanja i više od 10 godina praktične primjene još uvijek nema niti jedne metode koja bi u isto vrijeme bila pouzdana, sigurno bezopasna za fetus i moralno prihvatljiva. Jedina metoda koja ima neke izglede na uspjeh primijenjena je tek jedanput, a složena je, skupa, sigurnost za embrio joj je sumnjive učinkovitosti i sadrži moralno neprihvatljive zahvate. U isto vrijem primjena jedne druge metode učinkovitosti i znanstvene opravdanosti traje već skoro 15 godina i prerasla je u komercijalizirano poduzetništvo širokih razmjera. O svemu tome se u stručnoj literaturi izvještava na nedopustiv način, koji ide tako daleko da se prešućuju podaci o neuspješnosti ili opasnosti postupaka, ne daju se podaci o djeci rođenoj nakon zahvata a statističke analize se iznose bez podataka o veličini uzorka. Tako se stječe slika o nedopustivo niskoj stručnoj i etičkoj razini protagonista i o lakovjernosti njihovih klijenata, ali i o kritičnost uredništava stručnih časopisa u kojima se objavljuju radovi koji ne udovoljavaju općeprihvaćenim standardima. I sve se to radi najvjerojatnije iz nemedicinskih pobuda koje u civiliziranom društvu ne bi smjele postojati.

Određivanje spola embrija i fetusa

Spol embrija ili fetusa može se odrediti primjenom različitih metoda na različitim stadijima razvoja i to na bilo kojoj vrsti stanica koje pripadaju ili embriju ili njegovim ovojnicama jer imaju isti genotip.Danas su na raspolaganju slijedeće metode:

analiza kromosoma (kariogram) - nalaz spolnih kromosoma XX ili XY; nalaz spolnog kromatina - grudice zgusnutog kromatina u jezgri stanica embrija (i odraslih osoba) ženskog spola (drugi X-kromosom inaktiviran nakon stadija blastociste); imunološki test na H-Y antigen koji je proizvod gena na Y kromosomu; kvantitativno određivanje enzima HPRT i G6PD koji su proizvodi gena na X-kromosomu; moguće samo do stadija blastociste kada počinje inaktiviranje jednoga X-kromosoma; otkrivanje redoslijeda (sekvence) baza DNA (=gena) specifičnih za X i Y kromosom metodama genetskog inženjeringa. To su: fluorescentna hibridizacija in situ (FISH) i polimerazina lančana reakcija (PCR). Tehnika PCR smatra se pravom revolucijom u prenatalnoj dijagnostici i to ne samo spola nego i nasljednih bolesti; traje svega nekoliko sati i može se izvesti na jednoj jedinoj stanici što je osobito prikladno za prenatalnu dijagnostiku nakon oplodnje in vitro. (3)

Doniranje jajnih stanica

Hrvatski zakon omogućava darivanje jajnih i sjemenih stanica i zametaka. Postupku MPO-a mogu pristupiti parovi, a iznimno žena koja nije u heteroseksualnoj vezi. Ovo posljednje odobravaju Latvija, Nizozemska, Rusija, Španjolska, Švedska, V. Britanija, Kanada i SAD, dok je u svim ostalim zemljama to zabranjeno, a rjeđe neriješeno.

Darivanje jajnih stanica ne dopuštaju Austrija, Njemačka, Irska, Italija, Norveška, Slovačka, Švedska, ostale zemlje dopuštaju ili nisu riješile ovo pitanje. Darivanje zametaka ne dopuštaju Austrija, Danska, Island, Irska, Italija, Norveška, Slovenija i Švedska. Njemačka ovo dopušta samo u iznimnim slučajevima. Većina zemalja nema riješeno ovo pitanje, dok 13 zemalja dopušta i ovakav postupak MPO-a. Nizozemska, Australija, Kanada, SAD, Cipar, Finska, Mađarska, Malta, Belgija, Španjolska i V. Britanija dopuštaju sva četiri oblika MPO-a: darivanje jajnih stanica, darivanje sjemenih stanica, darivanje jajnih i sjemenih stanica i darivanje zametaka.

Slika 1. Zemlje u kojima je dopuštena umjetna oplodnja neudatim ženama

Umjetna oplodnja sa sociološkog i etičkog gledišta

Nova medicinska dostignuća u reproduktivnoj medicini nerijetko izazivaju žestoke rasprave, kako sa sociološkog, tako i s etičkog gledišta. Kontroverzne teme zaokupljaju pozornost medija i javnosti. U današnjem razvijenom svijetu postoji medicinska tehnologija i metodologija kojom se gotovo svakom paru može pomoći u postizanju trudnoće, bez obzira na medicinski problem. Odluka o pristanku na spomenute metode uglavnom je osobna odluka neplodnih parova koji jedini mogu odlučiti žele li iskoristiti dostignuća znanosti ili ne. Kad god se govori o umjetnoj oplodnji, govori se i o velikom broju pravnih ili drugih problema, koji pak moraju biti regulirani od strane zakonodavstva pojedine države. Neka od mnogih pitanja o kojima se danas raspravlja uključuju i vječna pitanja na koja nema odgovora: Kada počinje život? Koja su prava embrija? Mnogi smatraju da istraživanja na embrijima ne smiju biti dopuštena, budući da je svaki embrij potencijalno ljudsko biće. U Njemačkoj je, primjerice, zabranjeno svako istraživanje na embrijima. U San Antoniu u Texasu postoji prva klinika koja službeno prodaje ljudske embrije. Jedan embrio oplođen in vitro i spreman za implataciju košta 2500 USD. Davaoci sperme i jajnih stanica unaprijed se posebno selektiraju. Kandidati za ovaj novi oblik usvajanja mogu izabrati svoj embrio prema etičkom podrijeklu, edukaciji ili tjelesnim obilježjima bioloških rositelja. U SAD - u postoji nekoliko privatnih banki sperme te agencija specijaliziranih za prodaju jajnih stanica. (4)Etičari i humanisti širom svijeta potiču i traže da se objasni sudbina neiskorištenih embrija, strahujući da se neovlašteno koriste u istraživanju matičnih stanica. (5)

Vjerojatno će uvijek postojati dva sukobljena pogleda na nova dostignuća u potpomognutoj i umjetnoj oplodnji. S jedne strane su ljudi koji se žestoko suprotstavljaju toj tehnologiji budući da, po njihovom mišljenju, omogućava manipuliranje prirodom. S druge su pak strane ljudi koji tehnologiju smatraju ljudskim napretkom koji čovjeku omogućuje svladavanje prepreka koje je postavila priroda. Budući da vjerojatno nikada, ili barem u neko skorije vrijeme, neće doći do dogovora dviju sukobljenih vjerovanja, odluka o umjetnoj oplodnji ne bi trebala biti odluka moralista, filozofa, liječnika, političara ili vlada pojedinih država. Svaki pojedini bračni par trebao bi odlučiti sam za sebe želi li pomoć napretka znanosti ili ne. Naravno, u okvirima postojećih zakona. "Donum Vitae" je odobrio Sv. Otac Papa 1987. god. i naredio njegovo objavljivanje. Dužni smo ga prihvatiti. U njemu piše ne samo protiv oplodnje u epruveti, nego i protiv inseminacije. U prava djeteta ubraja: "Stoga dijete ima pravo, kao što je spomenuto, biti plod specifičnog čina bračne ljubavi svojih roditelja, a ima također pravo biti poštivano kao osoba od časa svoga začeća"."Donum Vitae" u posebnom poglavlju govori o tome kako treba izgledati državni zakon: "Kao posljedica poštovanja i zaštite osiguranih nerođenom djetetu, počevši od časa njegova začeća, zakon će morati predvidjeti kaznene odredbe za svaku promišljenu povredu njegovih prava..." . Hrvatski Ustav u Članku 21. utvrđuje: "Svako ljudsko biće ima pravo na život. U Republici Hrvatskoj nema smrtne kazne". Biološka je činjenica da se već kod začeća radi o ljudskom biću i da je već tada to ljudsko biće živo. Očito je dakle su ubijanje nerođenog djeteta sve od začeća pa nadalje, ne samo u suprotnosti s Božjim zakonom, nego su u suprotnosti i s Hrvatskim Ustavom. U Europi 12 - 15 % parova koristi medicinski potpomognutu oplodnju. Od svih embrija stvorenih in vitro, implatira ih se samo ¼.

Prijeimplatancijska dijagnostika

Pojam prijeimplatancijske dijagnostike obuhvaća analizu i probir zdravih zametaka prijeimpalatancije. U ranim razvojnim stadijima svaka stanica zametka sadrži odlike svih tkiva. Biopsija se može provesti u ranom stadiju blastociste. Analiza ranog zametka i blastociste daje informaciju  o majčinu i očevom genomu.

Kriteriji za prijeimplatancijsku dijagnostiku      

Indikacije za prijeimpatantacijsku dijagnostiku je prisutnost nasljednih bolesti u obitelji, učestali spontani pobačaji i dob majke (supružnika). Američko udruženje ginekologa i opstetičara objavilo je smjernice koje čekaju odobrenje Ministarstva zdravstva o univerzalnom skriningu za Downov sindrom, a ne samo trudnicama starijima od 35 godina, koji bi pomogao u eliminaciji većime djece s Downovim sindromom. (6)

Načini izvođenja prijeimpantacijske dijagnostike

Prijeimpatancijska dijagnostika provodi se u okviru postupaka izvantjelesne oplodnje. Da bi se dobio veći broj jajnih stanica i zametaka, provodi se kontrolirana hormonska stimulacija jajnika. Prijeovulacijski folikuli se punktiraju i iz aspirata se izoliraju jajne stanice koje se nakon ispiranja premještaju u hranilište i kultiviraju u in vitro uvjetima. Sat vremena nakon punkcije i aspiracije folikula provodi se biopsija polarnog tijela, tako da se prvo jajna stanica enzimatski očisti hijalunidazolom i mehanički od granuloza stanica, nakon čega se premješta u kapljicu otopine 0,1 M saharoze prekrivenu uljem, s ciljem stezanja citoplazme, pri čemu se povečava prostor između ooleme i zone pelucide. Zahvat se provodi pod invertnim mikroskopom s grijanom plohom s pomoću mikromanipulatora, uređaja koji ručne pokrete na upravljaču prevodi u mikrometarske pokrete radnih mikropipeta. Jajna stanica se imobilizira negativnim podtlakom jedne od mikropipeta, a drugom se mikropipetom aspirira polarno tjelešce bez poteškoća.

Jajne stanice se nakon provedene analize inseminiraju unutar sedam sati od punkcije folikula. Dvadeset sati od inseminasije provjerava se fertilizacija, te se oplođene zigote s provjerenim genetskim statusom polarnog tjelešca kultiviraju od 24 do 28 sati ili duže, nakon čega se zameci prenose u maternicu. Prijeimplatancijska dijagnostika zahtjeva biopsiju jedne do dviju stanica svakog zametka stvorenog u in vitro uvjetima. Ograničeno vrijeme analize genetskog statusa nakon biopsije blestomere iznosi dvadeset sati, a ako genetska analiza zahtjeva više vremena, zameci se zamrznu i vrate u idućem menstruacijskom ciklusu. Aspiriraju se i proučavaju stanice iz kojih će se razviti izvanembrijski organi (posteljica), dok se od unutarnje mase stanica razvija plod. Stanice koje se uzimaju prilikom biopsije blastomera tolerira. Broj stanica dobiven biopsijom blastocite može se povećati njihovim dodatnim kultiviranjem na fibronektinskom supstratu. (7)

Po rezultatima  do kojih su došli istraživači iz europske mreže EMBIC (Kontrola implatancije embrija), pokazuju da molekularni marker u folikularnoj tekućini (jajna stanica je uronjena u folikul prije ovulacije) potiče implatanciju embrija u uterus, te da će utvrđivanje tog markera pomoći u selekciji embrija začetih in vitro oplodnjom da bi se pvećale stope uspješnosti medicinski potpomognute oplodnje. (1)

Krvne pretrage

Omogućuju dobivanje objektivnih rezultata iz uzetog uzorka krvi.

Triple test

Određivanjem triju supstancija iz majčine krvi (alfa-fetoproteina, HCG-a, estriola) u šesnaestom tjednu trudnoće mogu se dobiti indikacije o genskim bolestima (npr. mongolizam) ili druge kongenitalne greške (npr. rascijepljena kralježnica). Statističkom obradbom dobivenih vrijednosti može se izračunati je li povećan rizik u odnosu prema majčinoj dobi (Rrezultati ne potvrđuju da je dijete bolesno, već samo ukazuju na povećanu mogućnost nekog genskog oboljenja). Na bazi pretrage odlučuje se hoće li se ići na amniocentezu i daljnje pretrage.

PAPP-a test        

Kombinacijom vrijednosti PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) i ß-HCC iz majčine krvi dolazi se do daljnjih informacija što se tiče trisomije 21. Ovaj test za razliku od Triple testa može se obaviti ranije (između 11 i 14 tjedna trudnoće). Vjerojatnost točnosti ovoga testa je 70%, a u 5% slučajeva mogu se dobiti lažno pozitivni rezultati. Ukoliko su rezultati pozitivni predlažu se daljnji testovi.

Fetalne stanice u majčinoj krvi

Kod svake trudnoće u majčinoj krvi se nalaze fetalne stanice (limfociti, trofoblastične stanice, eritrociti). One se utvrđuju specijalnim DNA sondama za kromosome 13, 18 i 21. Čak je i određivanje spola moguće ovom tehnikom. Ipak one se još ne primjenjuju u kliničkoj praksi, nego su još uvijek u eksperimentalnoj fazi.

Dijagnostički ultrazvuk  

Upotreba dijagnostičkog ultrazvuka iznimno je raširena. Primjena dijagnostičkog ultrazvuka u kliničkoj medicini započela je prije dvadesetak godina. Ultrazvučni pregled nam daje informacije o anatomiji i najsitnijih detalja  djetetova organizma do oksigenagice i zdravlja djeteta uopće. U samim počecim ultrazvučnog pregleda postojala je određena rezerva prema toj metodi, kao i prema svim novostima u medicini, ali danas je normalno da se obavi više ultrazvučnih pregleda u trudnoći. Učinak ultrazvuka na organizam je dvojak; termički (podizanje lokalne temperature tkiva) i mehanički (kavitacija unutra mjehurića ispunjenih plinom). Kroz dvadeset godina korištenja ultrazvuka, provode se studije ispitivanja učinka ultrazvuka. Svjetski autoriteti opsteričara je da se ultrazvuk oprezno koristi, uz pažljivi nadzor doze i ako za njega postoje indikacije. (1)

Slika 2. Izvođenje ultrazvučnog pregleda

Zasada ne postoje dokazi o štetnosti ultrazvuka i doplerskih metoda za fetus, ali ni o njegovoj neštetnosti. Sve metode (ultrazvuk, kolor - dopler, trodimenzionalni ultrazvuk) koriste se suviše kratko i nerazumno je očekivati kako se nepovoljni učinci neće pokazati tek kod idućih naraštaja. Istraživanja su pokazala da zapravo nema dokaza i ekonomskog opravdanja ultrazvučnu pretragu ne treba smatrati metodom probira, već dijagnostičkom metodom visoke osjetljivosti u klinički indiciranim slučajevima.

Indikacije za dijagnostički ultrazvuk        

Osjetljivost metode u dijagnostici anomalija djeteta ne prelazi 34% u populacijama niskog rizika, a nadmašuje 90% ako se provodi u trudnoćama s kliničkom sumnjom ili visokim rizikom. Zbog toga je Nacionalni institut za zdravlje (National Institutes of Health) SAD -a donio listu indikacija za primjenu dijagnostičkog ultrazvuka u trudnoći:procjena trajanja trudnoće u trudnica s nepovoljnom anamnezom ili poremećenom trudnoćomprocjena rasta djeteta u trudnica s preegzistentnim bolestima ili u trudnoćama s kliničkom sumnjom na poremećaj rasta djeteta:

• neobjašnjeno vaginalno krvarenje
• utvrđivanje položaja djeteta ako se klinički ne može utvrditi
• sumnja na višeplodnu trudnoću, ektopičnu trudnoću, smrt djeteta, anomaliju maternice
• dodatak invazivnim dijagnostičkim ili terapijskim postupcima
• klinička sumnja na tumor u maloj zdjelici
• biofizikalni profil (nakon 28. tjedna)
• procjena težine djeteta u trudnoćama s rizikom od prijevremenog poroda
• pozitivna anamneza anomalija djeteta, sumnja na malformaciju

Provođenje ultrazvučne dijagnostike

U svijetu je prije više od deset godinma uvedena obveza doedukacije specijalista ginekolga i radiologa za dijagnostiku ultrazvukom. Ona se sastoji od edukacije u trajanju od tri mjeseca, tijekom kojega jedan mjesec osoba obavlja pretrage uz iskusnog praktičara, a tijekom dva mjeseca mora raditi samostalne preglede uz supervizora. Izobrazba uključuje obrazovanje o fizici, tehnici, pretraživanju i tumačenju opažanja te zahtjeva najmanje 200 obavljenih pretraga. U Hrvatskoj je u okviru specijalizacije iz ginekologije i opstericije predviđena pasivna edukacija iz ultrazvučne dijagnostike u trajanju od dva mjeseca. Ona ne uključuje obrazovanje za aktivno obavljanje ultrazvučnih pretraga. Tečaj trajnog usavršavanja liječnika u ginekologiji i fetalnoj medicini koju već osmu godinu zajednički organiziraju Klinika Merkur i Klinika za ženske bolesti i porode Petrova svojim sadržajem i ponudom za učenje aktivnog obavljanja dijagnostike uz nadzor iskusnog ultrasoničara omogućuje osposobljavanje specijalista ginekologa i opsteričara za obavljanje temeljne dijagnostike ultrazvukom u nas. Tečaj usavršavanja iz ultrazvučne dijagnostike već godinama organizira Klinika za ginekologiju i porodništvo Sveti Duh. (1)

Invazivna dijagnostika u trudnoći

U okviru prenatalne dijagnostike osim ultrazvučnog screeninga i određivanja hormonskih biljega (double/triple test) koriste se i invazivni postupci: biopsija korionskih resica i punkcija plodne vode (amniocenteza). Invazivne metode primjenjuju se ako hormonski i/ili ultrazvučni biljezi ukazuju na povišeni rizik od nasljednih ili stečenih poremećaja - kromosomopatija. Uputno je sve invazivne metode prenatalne dijagnostike obavljati tek nakon genetičkog savjetovanja kada se trudnica mora upozoriti na moguće rizike ovih zahvata: krvarenje, infekciju i mogućnost spontanog pobačaja koja iznosi od 0.5 - 2%.

Povreda embrija odnosno fetusa kod ovih zahvata se praktički više ne viđa. Invazivna prenatalna dijagnostika ima svoje mjesto u antenatalnoj skrbi trudnice samo i ukoliko rizik kromosompatije prevazilazi rizik od komplikacija samog zahvata. Invazivne metode prenatalne dijagnostike omogućuju kromosomsku analizu embrija odnosa fetusa.

Indikacije za prenatalnu dijagnostiku:

• starost majke > 35. ( 37.) godina

• starost oca > 42. ( 45.) godine
• kromosomopatije u obitelji
• abnormalnosti kromosoma kod prethodno rođenog djeteta ili kod roditelja
• prethodno rođena djeca s višestrukim malformacijama
• abnormalnosti otkrivene ultrazvukom
• pozitivan kombinirani test i
• druge indikacije. (1)

Biopsija korionskih resica ili aspiracija korionskih resica  (Chorion villi sampling - CVS)

Analiza korionskih resica (biopsija korionskih resica ili aspiracija korionskih resica - chorion villi sampling CVS) je najstarija invazivna metoda prenatalne dijagnostike koja se primjenjuje između 11. i 12. tjedna trudnoće. Kod ovog postupka se tankim kateterom unešenim u maternicu kroz rodnicu (transcervikalni pristup) ili preko trbuha (transabdominalni put) uz ultrazvučno navođenje aspirira dio posteljičnog tkiva (korion) za analizu. Korionske resice su prstoliki izdanci posteljičnog tkiva koji su genetski identični fetusu, a razvijaju se veoma rano u trudnoći, tako da je njihova analiza moguća prije analize plodne vode. Kultivacijom korionskih stanica metodom direktne kariotipizacije, iz dobivenog tkiva se nalaz dobiva za svega tri dana. Ovom metodom se izvrsno dijagnosticiraju nasljedne metaboličke greške pri čemu se dijagnosticira ili nedostatak ili nedovoljna funkcija nekog enzima. Tipični poremećaji koji se mogu ovom metodom dijagnosticirati su cistična fibroza, hemofilija, talasemija i druge hemoglobinopatije, Hungtinova korea i mišićne distrofije. Većina ovih analiza obavlja se i za naše trudnice u velikim svjetskim centrima kao što su Oxford, Milano i Amsterdam kuda se uzorci korionskih resica šalju.

Rana amniocenteza

Rana amniocenteza je metoda uzimanja uzorka plodove vode u doba kada su stanice fetusa ondje nazočne (12/13 - 20 tjedana gestacije) najviše se rabi. Nakon kultivacije, stanice plodove vode mogu se upotrebiti za određivanje kariograma, analizu DNK i analizu sekrecije enzima. Najčešće se radi između 16. i 19. tjedna  trudnoće, premda se može učiniti i ranije, uz češće komplikacije. Iskustvo operatera i tehnika navođenja ultrazvukom značajno pridonose smanjenju rizika za trudnoću, ali nakon zahvata mora se računati s gubitkom 0,5 - 3,2 % trudnoća sa zdravom djecom, povišenom učestalošću prijevremenih poroda i nešto većom perinatalnom smrtnošću.

Amniocenteza je zahvat kada se pod kontrolom ultrazvučne sonde iglom ulazi kroz trbuh majke u maternicu i aspirira plodna voda za daljnju analizu. Prije same punkcije vrši se detaljan ultrazvučni pregled, prilikom kojeg se određuje položaj bebe, kao i posteljice kako bi se izbjegla nepreciznost zahvata, ali i ozljeđivanje fetusa.

Slika 3. Način izvođenja amniocenteze

Trudnica je leži na leđima. Nakon čišćenja kože trbuha pod kontrolom ultrazvuka liječnik uvodi tanku šuplju iglu unutar maternice u plodnu vodu. Velika pozornost pridaje se izbjegavanju fetusa i ostalih organa. Kad igla dođe u dodir s plodnom vodom izvlači se mala količina tekućine. Ponekad je potrebno uvesti iglu nekoliko puta kako bi se dobila dovoljna količina tekućine. Ako se u maternici nalaze dva (ili vise) fetusa često je potrebno uzimanje dva (ili više) uzoraka. Nakon uzimanja uzorka liječnik ultrazvukom provjerava jesu li uredni otkucaji čedinjeg srca. Cijeli zahvat traje nekoliko minuta.

Slika 4. Prikaz položaja prilikom izvođenja amniocenteze

Plodna voda je tekućina u kojoj se nalazi fetus, pa prema tome sadrži odljuštene stanice kože i organa fetusa. Za pretrage fetalnih stanica potrebno je oko 15 - 20 ml plodne vode, a kultivacija fetalnih stanica i kariotipizacija (pregled fetalnih kromosoma) traje oko 3 tjedna.Amniocenteza omogućuje ne samo određivanje broja i izgleda kromosoma, kao i određivanje fetalnog spola već je i pretraga koja se koristi kod nekih drugih specijalnih pitanja u trudnoći, osobito kod određivanja zrelosti djeteta ili količine bilirubina u plodnoj vodi kod Rh nepodudarnosti.

Kordocenteza

Kordocenteza je punkcija u svrhu dobivanja uzorka krvi djeteta za prenatalno dokazivanje bolesti krvi djeteta, pračenja težine i liječenje izoimunizacija, dijagnostiku bolesti metabolizma djeteta, infekcije djeteta, određivanje fetalnog kariograma (sumnja na malformaciju, zastoj rasta), ispitivanje homeostaze djeteta i liječenje djeteta (intrauterina transfuzija). Metoda je zahtjevna, dugotrajna te zahtjeva veliko iskustvo operatera, a opterećena je i komplikacijama. Kod kordocenteze punktira se pupkovina najmanje 1 cm od mjesta na kojem se pupčana vrpca odvaja od posteljice te aspirira mala kočina krvi iz pupčane vene. Neki izvori navode perinatalnu smrtnost nakon zahvata i do 8 %. (1)

Slika 5. Način izvođenja kordocenteze

Liječenje u prenatalnom razdoblju     

Trenutno liječnici mogu dijagnosticirati mnogo više bolesti nego ih mogu izliječiti prije poroda. Ipak, napredak medicine je omogućio liječenje nekih bolesti prije rođenja. Npr. ovisnost o biotinu i MMA (metilmalonska acidemija), dva životno opasna nasljedna poremećaja mogu se otkriti amniocentezom, liječiti prije poroda i rezultirati porodom zdravog djeteta. Ukoliko fetus ima stanje za koje još ne postoji odgovarajuće liječenje, dijagnoza prije porođaja omogućuje roditeljima emocionalnu pripremu, planiranje poroda i naknadne zdravstvene skrbi. Nakon dobivanja dijagnoze roditelji mogu raspraviti mogućnosti u genetskom savjetovalištu. Nakon postavljanja dijagnoze koju nije moguće liječiti i izliječiti prije poroda dijeteta, već se dođe do spoznaja da će se dijete roditi s genetskom bolesti, dolazi do brojnih etičkih dvojbi.  U najvećem broju slučajeva prilikom utvrđivanja neke genske bolesti dolazi do dogovorenog prekida trudnoće. Roditelji zbog svog straha, neznanja ili nespremnosti žrtvovanja, žrtvuju plod svoje ljubavi jer je bolestan, jer nije onakav kakvog bi oni željeli. Taj čin je ubojstvo. Ubojstvo još nerođenog djeteta, bez da mu pruže priliku da osvoji njihovu ljubav.

Zaključak

Udruga Eurocordis osnovana je 1997. godine, od strane oboljelih te je posvećena poboljšanju kvalitete života svih ljudi koji žive s nekom rijetkom bolešću u Europi. Udrugu financiraju njezini članovi, Francuska anti-miopatska udruga, Europska komisija, neke  kompanije i zdravstvena indestrija. Prema Eurordisu, čuvanje viška embrija koji više ne služe u reproduktivne svrhe, nije opravdano s patencijalnim spašavanjem na tisuće građana Europske unije. Smatraju da je neopravdano smatrati istraživanje na ljudskim embrijima zločinom, a ne i uništavanje neupotrebljenih embrija. Korištenje embrionalnih stanica je isključivo motivirano financijskom dobiti jer prikupljanje stanica s odraslih ljudi ne predstavlja nikakav rizik za njihove živote, te ne postavlja nikakva etička pitanja.

Pro-life aktivisti protive se istraživanju embrionalnih matičnih stanica, jer se u tome procesu uništava ljudski život. Katolička crkva prepoznaje važnost razvoja ekonomije zasnovane na znanju, istraživanja i inovacija u Europskoj uniji, ali smatra da postupanje prema ljudskom embriju kao prema objektu istraživanja nije spojivo s ljudskim dostojanstvom. Korištenje ljudskih embrija u istraživačke svrhe (tj. njihovo uništenje ili istraživanje s matičnim stanicama dobivenim od takvih embrija) nije prihvatljivo. To je napad na ljudsko dostojanstvo na početku života i cilja Europske unije da promiče terapije koje imaju namjeru spasiti ljudski život. Istraživanje na ljudskim embrijima, bilo u dijagnostičke ili terapijske svrhe, protuslovi Povelji temeljnih prava EU koja u čl. 1 navodi: „Ljudsko dostojanstvo je nepovredivo. Mora ga se poštovati i štititi". (8)

Bilo u utrobi ili in vitro, embrio je član ljudske rase sa sebi pridržanim pravom, sa svojim vlastitim genskim imprintom, koji ga čini jedinstvenim i nezamjenjivim. Pravo na život je osnovno pravo svakog ljudskog bića. za sva ostala prava. Ljudska prava su urođena i jednaka za sve ljude na svijetu, svaki čovjek ima pravo na njih na temelju samog svog "postojanja kao čovjeka", ljudska prava su neotuđiva i štite građanina od države. Svako biće ima pravo da ljudsko dostojanstvo ostane netaknuto, pravo na samostalan razvoj osobe. Ljudski život je svet i nepovrediv od svog začetka do naravnog svršetka i treba ga braniti, poštovati njegov ljudski identitet i njegovu osobu, zauzimati se za njegovo dobro na svim područjima života; na unutrašnjem, osobnom, vjerskom, duhovnom, vanjskom, društvenom, zakonodavnom, političkom, gospodarskom i medicinskom. Svakoj osobi, kao ljudskom subjektu, potrebno je priznavati dostojanstvo osobe, na svim njegovim razinama i dimenzijama postojanja, počevši od začeća do naravne smrti, imajući u vidu njegovu tjelesno - duhovnu narav, bez obzira na njegovo stanje tj. bolest organizma. Genska dijagnostika kod novorođenčadi etički je opravdana samo kada služi preventivnom liječenju. Analize gena prema neizliječivoj bolesti trebalo bi se odreći jer ona djetetu oduzima mogućnost normalnog života do izbijanja bolesti. 

Prenatalna dijagnostika može pomoći smirivanju roditelja koji su bezrazložno zabrinuti za zdravlje svog djeteta jer se ta zabrinutost može odraziti na samu trudnoću. Utvrđivanjem nekog genskog oštećenja i priopćavanju roditeljima, dajemo im vremena da prihvate to stanje, te da se pripreme za povjerenu im zadaću.

Etički je nedopustiva prenatalna dijagnostika koja vodi „selekciji" djece za koju se predviđa da bi mogla biti retardirana.

Medicinska sestra i ostali zdravstveni radnici trebaju biti na strani života bezobzira na nalaz, kao i ostali ljudi, jer čovjek nije nalaz, niti ga nalaz određuje. Svaki čovjek je poseban i jedinstven, i ima pravo na život. Odgoj svakog djeteta treba biti usmjeren tako da promiče ljudska prava, osnovne slobode i poštovanje drugih kultura. Obrazovanje treba imati za cilj potpuni razvoj ljudske osobnosti, jačanje ljudskih prava i sloboda.

Ovaj rad završavam s mišlju i voljela bi da se svatko zapita; „Tko sam ja da određujem tko je vrijedan života? Jesam li uistinu bolji od drugog jer sam „zdrav", a on „bolestan?" Mislimo da bi se genetičari i znanstvenici koji se bave stvaranjem „savršenog djeteta" trebali to isto zapitati. Bog je taj koji nam daje slobodu izbora, ali čovjek bi trebao znati postaviti granice pred sebe, ili možda nije tako savršen da zna gdje su mu vlastite granice...?

LITERATURA

1. Kuvačić, I., Perinatologija danas, posebno izdanje, Nakladni zavod matice  hrvatske.   Zagreb, 2003.

2. Petrović,V. Umjetna oplodnja.Pliva zdravlje.hr.6.12.2004.

www.plivazdravlje.hr/?section=arhiva&acat=t&cat=t&id=8020&show=1

3. Švajger, A. Virtual Medical School. 2005.   http://www.vms.hr/school/spol.htm

4. Hrvatsko katoličko liječničko društvo: SAD: Ljudski embriji na prodaju. Izvornik: LifeNews/HKLD/IC. 23.01.2007. 

www.hkld.hr/news.php?extend.162

5. Hrvatsko katoličko liječničko društvo: Sudbina smrznutih embrija zabrinjava švicarske biskupe. Izvornik: ZENIT/HKLD/ICelic. 11.01.2007.

www.hkld.hr/news.php?extend.154

6. Hrvatsko katoličko liječničko društvo: Skrining za Downov sindrom bi mogao postati univerzalan.Izvornik:BioEdge/LifeNews/HKLD/IC.15.01.2007. www.hkld.hr/news.php?extend.156

7. Hrvatsko katoličko liječničko društvo: Medicinski potpomognuta oplodnja: identifikacija embrija radi uspješnije stope implantacije. Izvornik: Le Monde(P. Benikimoun). 28.11.2006.

www.hkld.hr/news.php?extend.133

8. Hrvatsko katoličko liječničko društvo: Za istraživanje ljudskih embrionalnih matičnih stanica. 28.06.2006. 

www.hkld.hr/news.php?extend.92