Adriano Friganović, BS

Odjel za anesteziologiju i intenzivno liječenje kardiokirurških bolesnika, Klinika za

anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, KBC Zagreb

SAŽETAK

Upala pluća uzrokovana ventilatorom (ventilator associated pneumonia- VAP) je definirana kao nozokomnijalna pneumonija kod bolesnika koji su na strojnoj respiratornoj potpori (putem endotrahealnog tubusa ili trahealne kanile) dulje od 48 sati. VAP primarno nastaje zbog toga što endotrahealni tubus ili trahealna kanila omogućavaju prolaz bakterijama u donje segmente pluća što je naročito značajno kod pacijenata koji već imaju probleme s plućima ili imunološkim sustavom. Često se događa da bakterije koloniziraju tubus ili kanilu te se šire po cijelim plućima sa svakim udahom. Bakterije se mogu spustiti u donje segmente pluća postupcima kao što su duboka bronhoaspiracija ili bronhoskopija. Zdravstvena njega bolesnika se satoji u sudjelovanja u dijagnosticiranju, mjerama prevencije te skrbi i sudjelovanja u liječenju bolesnika.

Strojna ventilacija je postupak koji se primjenjuje često prilikom operativnih zahvata i u jedinicama intenzivnog liječenja, a samim tim nastanak pneumonije uzrokovane ventilatorom predstavlja veliki problem u zdravstvenoj skrbi. Medicinaska sestra/ tehničar važna je karika u prevenciji nastanka jer izravno izvodi ili sudjeluje u medicinsko - tehničkim postupcima koji mogu dovesti do nastanka VAP-a. Primjena tehnika zasnovanih na asepsi i antisepsi jedno je od zlatnih pravila na kojim se temelji prevencija VAP-a. Razvoj strategija suzbijanja te izrada nacionalnih smjernica i standarda cilj je kojem trebamo težiti. Smanjenje incidencije ove pojave uvelike bi smanjilo duljinu boravka bolesnika u bolnici, smanjilo troškove liječenja te osiguralo našem klijentu bolju skrb.

Ključne riječi: upala pluća uzrokovana ventilatorom, zdravstvena njega

UVOD

Upala pluća uzrokovana ventilatorom (ventilator associated pneumonia- VAP) je definirana kao nozokomnijalna pneumonija kod bolesnika koji su na strojnoj respiratornoj potpori ( putem endotrahealnog tubusa ili trahealne kanile) dulje od 48 sati. VAP ima visok postotak smrtnosti ( do 40%) te razvija brojne komplikacije kao što su akutni respiratorni distresni sindrom ili akutna ozljeda pluća. Kod pacijenata na strojnoj ventilaciji kumulativni rizik od pneumonije raste sa duljinom trajanja ventilacije.

Pneumonija je druga najčešća nozokomnijalna infekcija u SAD sa postotkom od 13% do 18% svih infekcija. VAP ima icidenciju od 10 d0 25% svih strojno ventiliranih bolesnika.

ETIOLOGIJA

Nekoliko faktora doprinosi etiologiji VAP-a:

• Duljina hospitalizacije
• Promjene flore uzrokovne stresom
• Promjene flore uzrokovane
• Izloženost kontaminaciji nozokomnijalnim patogenima
• Intervencije

Određene karakteristike bolesnika mogu doprinijeti razvoju bolesti npr. Haemophilus influenzae je čest u bolesnika sa kroničnim plućnim bolestima ili pak Staphylococcus aureus je čest kod starijih, dijabetičara ili kod bolesnika sa renalnom disfunkcijom.

PATOFIZIOLOGIJA

VAP primarno nastaje zbog toga što endotrahealni tubus ili trahealna kanila omogućavaju prolaz bakterijama u donje segmente pluća što je naročito značajno kod pacijenata koji već imaju probleme s plućima ili imunološkim sustavom. Često se događa da bakterije koloniziraju tubus ili kanilu te se šire po cijelim plućima sa svakim udahom. Bakterije se mogu spustiti u donje segmente pluća postupcima kao što su duboka bronhoaspiracija ili bronhoskopija. Jednom kada se bakterija nađe u plućima iskoristi svaki i najmanji nedostatak imunološkog sustava i počne se dijeliti. Kombinacija bakterijskog oštećenja i posljedica sistemskog imunog odgovora dovodi do poremećaja u izmjeni plinova sa daljnjim rezultirajućim simptomima.

Mikrobiološka flora VAP je nešto različita od obične pneumonije. Virusi i gljivice nisu čest uzrok osim kod imunodeficijentnih  bolesnika. Gotovo svi mikroorganizmi koji uzrokuju pneumoniju mogu uzrokovati VAP no međutim postoji određeni broj bakterija koje su važne za VAP jer su često rezistentne na veliki broj antibiotika.

Česti uzročnici VAP-a:

• Pseudomonas aeruginosa 17%
• Klebsiella pneumonie 8 %
• Serratia marcescens 3%
• Enterobacter 11%
• Acinetobacter 4%
• MRSA 19 %

DIJAGNOZA

Dijagnoza VAP-a se postavlja na temelju kliničkih pokazatelja koje je definirao Johanon i suradnici još davne 1972. godine a uključuju:

• progresivne plućne infiltrate
• povišenu tjelesnu temperaturu
• leukocitozu
• gnojnu traheobronhalnu sekreciju

Međutim svi gore navedeni simptomi su nespecifični te se preporučuju dvije strategije dijagnosticiranja VAP-a. Prva je uzimanje kultura za mikrobiološku analizu od bolesnika koji imaju simptome. Druga strategija je mnogo invazivnija i zahtjeva izvođenje bronhoskopije i uzimanje bronhoalveolarnog lavata (BAL) na mikrobiološku analizu. U oba slučaja VAP nije dijagnosticiran ukoliko su kulture negativne.

ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA U PREVENCIJI I LIJEČNJU VAP-a

Sudjelovanje u postavljanju dijagnoze

Većina istraživača ali i Centar za kontrolu bolesti iz Atlante preporučuju da liječenje treba biti bazirano na kliničkim indikatorima kao što su aspirat traheje i BAL. BAL uzet putem bronhoskopije je najpozdaniji i najspecifičniji pokazatelj u dijagnozi VAP-a.

Novija istraživanja upućuju da nije potrebno rutinsko uzimanje mikrobioloških uzoraka aspirata traheje nego samo BAL-a i PSB ( protected speciment brush - zaštićena četka za uzorke).

Medicinska sestara/ tehničar priprema pribor i asistira liječniku pri izvođenju postupka bronhoskopije, ali i sama uzvodi rutinska uzimanja aspirata traheje na mikrobiološku analizu. Pri svim postupcima medicinska sestra mora se pridržavati svih pravila asepse i antisepse te slijediti protokole ukoliko su dostupni.

Smanjenje kolonizacije

Pranje ruku jedean je od prvih koraka u smanjenju kolonizacije te samim tim jedan od najvažnijih postupaka u prevenciji VAP-a. Primjenjuje se higijensko pranje ruku te primjena rukavica. Ruke se moraju prati prije i poslije postupka sa svakim bolesnikom. Iako se ovakva preporuka čini jednostavnom često se događa da sestrinsko osoblje napusti bolesnika sa rukavicama na rukama te upisuje podatke o bolesniku, javlja se na telefon ili obavi neku drugu dužnost.

Iako se higijena usne šupljine smatra standardnom sestrinskom intervencijom često se zna zanemariti naročitom kod endotrahealno intubiranih bolesnika. Usna šupljina se kod strojno ventiliranih bolesnika treba čistiti najmanje 4 puta dnevno, a po potrebi i češće sa oralnim preparatom  heksitidina.

Higijena nosa i čišćenje nazofarinksa bitan je postupak u redukciji bakterijske kolonizacije. Pri higijeni usne šupljine zanemari se i higijena nosa iako je u nosu nazogastrična sonda te se sadržaj nakuplja i stvaraju kraste. Bilo bi dobro ovaj postupak uključiti u dnevene aktivnosti te ga protokolizirati.

Rutinska promjena položaja jedna je od metoda prevencije VAP-a. Sekret koji se stvara u dišnom sustavu može se taložiti u donjim segmentima te pogodovati kao idealan medij za razvoj patogenih mikroorganizama. Poželjna je je i uporaba terapeutskih kreveta koji mogu vibrirati i rotirati se i na taj način prevenirati VAP - takav model nije znanstveno  dokazan kao učinkovit ali se u literaturi navodi kao mogućnost. (2)

Bronhoaspiracija

Trenutni standard za bronhoaspiraciju -  postupak  je potreban samo ukoliko se dokaže auskulatacijom ili procjenom zvukova iz dišnog sustava. Rutinsko izvođenje sukcije se ne preporuča. Razlog ovakve preporuke smanjenje oštećenja dišnog puta.

Neki bolesnici imaju manju sekreciju i ne zahtijevaju sukciju i po nekoliko sati. Zbog toga što su stagnirajući sekret i odsustvo refleksa kašlja faktori rizika za nastanak VAP-a sukcija i intervencije za poticanje kašlja periodički se trebaju provoditi.

Svi postupci vezani za bronhoaspiraciju moraju se provoditi po svi pravilima asepse i antisepse. Ukoliko se brohoaspiracija izvodi otvorenom metodom postupak mora slijediti protokol koji je važeći u ustanovi. U postupku moraju sudjelovati dvije medicinske sestre koje mehanički peru ruke, koriste zaštitnu odjeću ( kape, maske, sterilne rukavice) te izvode postupak. Postupak mora trajati kratko, aspiracijski kateter se uvodi do kraja endotrahealnog tubusa laganim pokretima zarotira te se vadi van. Postupak se ne smije izvoditii grubo niti se kateter smije gurati duboko u dišne puteve jer će oštećenja samo povećati rizik za nastanak VAP-a.

Kod korištenja zatvorenog sustava za sukciju važno je ispirati kateter prema preporuci proizvođača kako bi se maknuo sekret i smanjio bakterijski rast. Često se događa da se nakon uporabe zaboravi isprati kateter. Korištenje zatvorenih susatava za sukciju nije povezano sa porastom rizika za VAP. Mijenjanje sustava se vrši svaka 24 sata no neke ustanove produlje taj period i na 48 sati.

Smanjenje aspiracije orofaringealnog sekreta

Obzirom da je aspiracija orofaringealnog sekreta primarni put nastanka VAP-a preporučena je strategija smanjenja aspiracije orofaringealnog sekreta.

Budući da rizik za nastanak pneumonije raste sa duljinom strojne ventilacije, odvajanje i rana ekstubacija mora biti prioritet.

Reintubacija je jedan od faktora rizika za nastanka pneumonije, stoga medicinska sestra mora prevenirati autoekstubaciju ili slučajnu ekstubaciju.

Rizik za nastanak pneumonije raste ukoliko je napuhanost cuff-a ispod 20 cm H2O. Meidicinska sestra treba rutinski kontrolorati napuhanost cuff-a te održavati tlak od 20 cm H2O i više.

Repozicija endotrahealnog tubusa i promjena flastera provodi se u većini ustanova jednom na dan, prema bolničkom protokou. Razlog repozicioniranju tubusa je prevencija oštećenja na sluznici usta i usne. Ne postoji smjernica o učestalosti repozicije tubusa. Preporučljivo je prije repozicije tubusa napraviti sukciju usne šupljine.

Aspiracija subglotičkog prostora izvodi se putem posebnih dvolumenskih tubusa. Studije  provedene u Europi pokazuju smanjenje icidencije VAP-a kod bolesnika sa endotrahealnim tubusima za aspiraciju subglotičkog prostora. Iako ova metoda ima pozitivne rezultate još uvijek nije široko prihvaćena ili nije dostupna pa se kao alternativa preporuča sukcija orofarinksa svaka dva sata u namjeri da se smanji sekrecija oko cuff-a.

Ostali postupci za prevenciju VAP-a

• izbor endotrahealnog tubusa
• smanjenje aspiracije želučanog sadržaja
• potreba za nazogastričnom sondom
• elevacija glave 30 - 45 stupnjeva
• kontinuirano / intermitentno hranjenje

Protokoli za prevenciju VAP-a

Sukladno svim gore navedenim postupcima nužna je izrada protokola kako na bolničkoj tako i na nacionalnoj razini. Suradnja multidisciplinarnog tima na izradi ovog protokola je ključna. Razvoj smjernica za dokazivanje, kliničkih protokola i evaluacijskih obrazaca jedan je od važnih ciljeva kojima trebamo težiti. Izrada protokola mora biti u skladu sa kliničkim iskustvima i rezultatima istraživanja.

ZAKLJUČAK

Strojna ventilacija je postupak koji se primjenjuje često prilikom operativnih zahvata i u jedinicama intenzivnog liječenja, a samim tim nastanak pneumonije uzrokovane ventilatorom predstavlja veliki problem u zdravstvenoj skrbi. Medicinaska sestra/ tehničar važna je karika u prevenciji nastanka jer izravno izvodi ili sudjeluje u medicinsko - tehničkim postupcima koji mogu dovesti do nastanka VAP-a. Primjena tehnika zasnovanih na asepsi i antisepsi jedno je od zlatnih pravila na kojim se temelji prevencija VAP-a. Razvoj strategija suzbijanja te izrada nacionalnih smjernica i standarda cilj je kojem trebamo težiti. Smanjenje incidencije ove pojave uvelike bi smanjilo duljinu boravka bolesnika u bolnici, smanjilo troškove liječenja te osiguralo našem klijentu bolju skrb.

LITERATURA

1. C. G. Mayhall:Ventilator - Associated Pneumonia or Not? Contemporary Diagnosis, CDC Emerging Infectius Diseases, 2001
2. S. Hixon, M.L. Sole, T. King: Nursing Strategies to Prevent Ventilator Associated Pneumonia, Clinical Issues, 1998
3. http://www.bsac.org.uk/
4. http://www.wikipedia.org/