Procjena kognitivne funkcije, ravnoteže, koordinacije, funkcije kranijalnih živaca, osjeta i refleksa

Aleksandar Radenović¹, Anastazija Šantić²

¹Ustanova za hitnu medicinsku pomoć Zagreb, Nastavno središte

²Institut za tumore

Sažetak

Dijete nije čovjek u malom. Kontinuiranim rastom i razvojem dijete napreduje u razvoju kako mase i veličine tako i sazrijevanja organskih sustava. Neurološki status u dječjoj dobi ima dosta osobitosti u odnosu na odraslu dob jer se dijete razvija, pa se mijenja i neurološki status. Rad prikazuje procjenu živčanog sustava djeteta koja uključuje procjenu kognitivne funkcije, ravnoteže, koordinacije, funkcije kranijalnih živaca, osjeta i refleksa.

Ključne riječi: dijete, procjena, neurološki status, kognitivne funkcije, ravnoteža, koordinacija, funkcije kranijalnih živaca, osjeti, refleksi

Dijete (grč. pais, paidos) nije minijatura odraslog organizma. Ono je poseban živi organizam karakteriziran specifičnim anatomskim i fiziološkim osobinama.

Osnovne karakteristike djetinjstva su dva biološka procesa: rast i razvoj. Rast je kvantitativni biološki proces koji se karakterizira napredovanjem ljudskog organizma u masi i veličini. Razvoj je kvalitativni biološki proces koji označava diferenciranje i sazrijevanje organa i organskih sustava. Kao odraz toga, nakon začeća izrazito nezreli organi s vremenom poprimaju svoju normalnu funkciju.

Neurološki pregled omogućava stvaranje prisne veze sa djetetom. Mnogi postupci se mogu predstaviti kao igra u kojoj će dijete uživati. Kognitivne funkcije se mogu procjeniti kroz djetetovu mogućnost praćenja uputa za igru. Kako procjena napreduje, dijete razvija povjerenje i lakše surađuje.

Procjena kognitivne funkcije

Za procjenu kognitivne funkcije promatraju se ponašanje djeteta, facijalna ekspresija, komunikacijske vještine, aktivnost i nivo svijesti. Uspoređuje se neurološki status sa stupnjem razvoja. Npr. kognitivna funkcija drukčije se evaluira kod dojenčadi i starije djece jer dojenčad ne može komunicirati govorom.

Ponašanje

Djetetova budnost se očituje njegovim ponašanjem tijekom procjene. Mlađe dijete je znatiželjno, ali traži sigurnost kod roditelja privijanjem uz njih ili čestim očnim kontaktom. Starije dijete je često tjeskobno i prati sve pokrete ispitivača. Manjak interesa prilikom procjene može biti pokazatelj teške bolesti. Prekomjerna aktivnost ili vremenski kratka mogućnost zadržavanja pažnje mogu biti povezane sa poremećajem deficita pažnje.

Komunikacijske vještine

Govor, jezični razvoj i socijalni kontakt osiguravaju dobru procjenu kognitivne funkcije. Sluša se artikulacija govora i uporaba riječi, te se uspoređuje sa standardom socijalnog kontakta i govorne artikulacije prema dobi djeteta (Tablica 1). Mala djeca mogu normalno pratiti jednostavne upute poput: "Pokaži mi svoja usta." Dječji govor treba postati lako razumljiv do treće godine. Zaostajanje u razvoju komunikacijskih i društvenih vještina može biti povezano sa mentalnom retardacijom.

Tablica 1. Očekivani jezični razvoj prema dobi djeteta

Iz Capute, A.J., Shapiro, B.K., Palmer, R.B. (1987). Contemporary pediatrics, 4, 24-41

Pamćenje

Neposredno, kratkoročno i dugoročno pamćenje mogu se kod djece testirati u dobi od 4 godine nadalje. Neposredno pamćenje se testira tako da dijete ponovi seriju brojeva ili riječi, npr. imena Ninja kornjača ili likova iz neke dječje serije. Djeca mogu zapamtiti više riječi iili brojeva što su starija. U dobi od 4 godine mogu zapamtiti 3 riječi ili broja; u dobi od 5 godina 4 pojma; u dobi od 6 godina 5 pojmova. Za evaluaciju kratkoročnog pamćenja, tražimo od djeteta da zapamti neko posebno ime ili predmet. Kasnije prilikom pregleda, dijete se treba prisjetiti imena ili predmeta. Za evaluaciju dugoročnog pamćenja, tražimo od djeteta da ponovi svoju adresu, datum rođenja ili dječju pjesmicu. Djeca su sposobna sjetiti se ovakvih informacija od pete ili šeste godine bez poteškoća.

Nivo svijesti

Prilikom pristupa djetetu, promatra se nivo svijesti i aktivnost, uključujući facijalnu ekspresiju, geste i interakciju. Zdravo budno dijete ima očuvanu svijest, a zaspalo dijete se lako probudi. Dijete koje se ne može probuditi je nesvijesno. Pomućena svijest može biti povezana sa više neuroloških stanja kao što su povrede glave, konvulzije, infekcije ili tumori mozga.

Procjena cerebelarne funkcije

Ravnoteža

Ravnoteža se procjenjuje tijekom igre dok dijete hoda, stoji na jednoj nozi i skakuće (Tablica 2). Također se može izvesti pokus po Rombergu kod djece starije od tri godine. Pokus se izvodi tako da zatražimo od djeteta da stoji uspravno sa skupljenim nogama i zatvorenim očima. Ispitivač stoji blizu djeteta radi zaštite od pada. Predškolsko dijete može raširiti ruke da zadrži ravnotežu, ali starija djeca stoje uspravno sa rukama uz tijelo. Naginjanje ili padanje u stranu je abnormalna pojava i ukazuje na poremećaj ravnoteže.

Kada djeca nauče održavati ravnotežu i usvoje ostale motoričke funkcije, više se ne sapliću niti padaju dok ih testiramo. Loše održavanje ravnoteže može ukazivati na disfunkciju malog mozga ili poremećaj u unutarnjem uhu.

Tablica 2. Očekivani razvoj osjeta ravnoteže prema dobi djeteta

Koordinacija

            Testiranjem koordinacije procjenjuje se lakoća i točnost pokreta. Razvoj fine motorike može se koristiti za procjenu koordinacije kod mlađe djece (Tablica 3). Nakon šeste godine mogu se koristiti testovi za odrasle (prst-nos, prst-prst, peta-potkoljenica, test brzih pokreta). Dijete uglavnom pokazuje entuzijazam ako se ovi testovi prikažu kao igra. Drhtavi pokreti ili netočno pokazivanje ukazuju na poremećaj koordinacije, što može biti povezano sa zakašnjelim razvojem ili cerebelarnom lezijom.

            Testiranje koordinacije

• Test prst-nos: od djeteta se traži da zatvori oči i dodiruje nos naizmjenično sa oba kažiprsta.
• Test prst-prst: od djeteta se traži da naizmjenično dodiruje nos i kažiprst ispitivača sa svojim kažiprstom. Pritom ispitivač pomiče svoju ruku radi testiranja točnosti pokreta. Djetetu se testiraju obje ruke.
• Test peta-potkoljenica: od djeteta se traži da petom jedne noge protrlja drugu nogu od koljena do skočnog zgloba. Testiraju se obje noge. Ovaj test se normalno izvodi bez oklijevanja ili nepravilnog pozicioniranja noge.
• Test brzih pokreta: od djeteta se traži da brzo supinira i pronira šaku dodirujući podlogu naizmjenično palmarnom i dorzalnom stranom. Test se ponovi sa drugom rukom. Oklijevajući pokreti su abnormalni. Zrcalni pokreti ruke koja se ne testira ukazuju na nedovoljnu razvijenost fine koordinacije.

Tablica 3. Očekivani razvoj fine motorike prema dobi djeteta

Iz Frankenburg, W.K., Sciarillo, W., Burgess, D. (1981). Journal of pediatrics, 99, 995

Hod

            Uspravno držanje i hod su vrhunac motornog razvoja djeteta ali i filogenetskog razvoja vrste u cjelini. Zahtjeva intaktne kosti i zglobove, mišićnu snagu, koordinaciju i ravnotežu.

            Kod procjene potrebno je promatrati dijete dok hoda odsprijeda i sa strane. Kod normalnog nalaza bočni grebeni zdjelice su u istoj razini prilikom hoda, te nema hramanja. Hramanje može ukazivati na ozljedu ili bolest zglobova. Posrtanje ili padanje mogu ukazivati na cerebelarnu ataksiju. Scissoring (eng. scissors = škare), hod pri kojem se bedra križaju sprijeda prilikom svakog koraka, može biti povezano sa klijenuti ili drugim spastičkim stanjima.

Procjena funkcije kranijalnih živaca

            Za procjenu kranijalnih živaca kod mlađe djece mogu se modificirati postupci koji se koriste za djecu školske dobi i odrasle (Tablica 4). Abnormalnosti kranijalnih živaca mogu biti povezane sa kompresijom pojedinog živca, ozljedama glava ili infekcijom.

            Tablica 4. Postupci (specifični za određenu dob) za procjenu kranijalnih živaca kod dojenčadi i mlađe djece

Procjena osjeta

            Za procjenu osjeta usporede se odgovori na razne tipove podražaja na obje strane tijela. Normalni su jednaki bilateralni odgovori. Gubitak osjeta može ukazivati na lezije mozga ili leđne moždine.

Površinski osjet dodira

            Koža ruke ili noge se dodirne smotuljkom vate ili prstom dok dijete ima zatvorene oči. Kooperativno dijete iznad dvije godine može pokazati lokaciju gdje smo ga dodirnuli.

Površinski osjet boli

            Kod dojenčadi se rutinski ne procjenjuje osjet boli. Refleks povlačenja kod bolnog postupka ukazuje na normalno funkcioniranje osjeta.

            Slomimo špatulu da bi dobili oštri i tupi kraj. Dodirujemo dijete po rukama i nogama naizmjenično oštrim i tupim krajem; ono pritom ima zatvorene oči. Djeca iznad 4 godine raspoznaju oštre i tupe podražaje.

            Nemogućnost identificiranja površinskih osjeta dodira i boli može ukazivati na gubitak osjeta. Potrebno je ustanoviti opseg područja bez osjeta, npr. područje cijele potkoljenice. Testovi funkcije ostalih osjeta (osjeti temperature, gibanja, položaja i proprioceptivni) se izvode samo kad se već ustanovi gubitak osjeta.

Primitivni refleksi

            Ocjenjuju se pokreti i stavovi u novorođenačkoj i mlađoj dojenačkoj dobi: Moroov refleks, Robinsonov refleks hvatanja, Magnusov asimetrični tonički refleks vrata, automatski hod. Ovi refleksi se pojavljuju i nestaju u očekivanim intervalima u prvih nekoliko mjeseci života, dok se središnji živčani sustav razvija. Pokreti su normalno bilateralno jednaki. Asimetrični odgovor može ukazivati na ozbiljne neurološke probleme.

Površinski i duboki tetivni refleksi

            Ocjenjuju se površinski i duboki tetivni refleksi radi procjene funkcioniranja specifičnih segmenata leđne moždine.

Površinski refleksi

            Procjena površinskih refleksa se izvodi povlačenjem tupog predmeta (šibica, tupa igla, nokat...) po određenim površinama tijela.

Plantarni refleks, kojim se testira spinalni segment L4-S2, rutinski se izvodi kod djece. Povlačenje tupog predmeta od pete duž vanjskog ruba stopala ka prstima, zatim ka unutarnjem rubu stopala, izaziva plantarnu fleksiju prstiju. Refleks Babinskog je patološka varijanta normalnog plantarnog refleksa. Kad je potpuno izražen, dolazi do spore i toničke dorzalne fleksije palca i plantarne fleksije i abdukcije ostalih prstiju (fenomen lepeze), te je normalna pojava kod djece do druge godine života. Pozitivan nalaz Babinskog nakon druge godine života može ukazivati na neurološke bolesti.

Kod dječaka se procjenjuje refleks kremastera. Povlačenje tupim predmetom duž unutrašnje strane natkoljenice dovodi do refleksne kontrakcije musculusa cremastera i podizanja istostranog testisa. Tako ispitujemo spinalni segment L1-L2.

Duboki tetivni refleksi

            Najbolji odgovor na duboke tetivne reflekse se postiže kad je dijete relaksirano ili mu je pažnja preusmjerena. Djeca često anticipiraju udarac pa se ili ukoče ili preuveličavaju odgovor.

            Za procjenu dubokih tetivnih refleksa, lagano se gumenim čekićem (ili kažiprstom kod dojenčadi), udari tetiva u blizini određenih zglobova, te se usporedi bilateralni odgovor. Kod djece se najčešće procjenjuju refleks bicepca, tricepsa, brahioradijalisa, kvadricepsa (=patelarni refleks) i tricepsa potkoljenice (=Ahilov refleks). Prilkom procjene se palpira snaga očekivane kontrakcije i evaluira numerički prema Tablici 6. Odgovori su normalno simetrični bilateralno. Odsutnost odgovora je povezana sa smanjenim mišićnim tonusom i snagom. Pojačani refleksi su povezani sa mišićim spasticitetom.

Tablica 5. Procjena dubokih tetivnih refleksa

Tablica 6. Numerička evaluacija refleksnog odgovora dubokih tetivnih refleksa

Zaključak

Osnovne karakteristike djetinjstva su dva biološka procesa, rast i razvoj. Medicinska sestra najviše vremena provodi s djetetom te ima jabolji uvid u razvoj i normalno funkcioniranje djeteta i njegov rast i razvoj. Ukoliko je medicinska sestra dobro upoznata s načinima procjene živčanog sustava u djeteta može na vrijeme prepoznati odstupanja od normalnog razvoja i upozoriti liječnika ili roditelje na detaljniju obradu.

Popis literature

• 1. Ball, J., Bindler, R. (1995). Pediatric nursing. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange
• 2. Mardešić, D. (1991). Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga
• 3. Brinar, V. i sur. (1994). Neurologija. Zagreb: Školska knjiga
• 4. Radojičić, B. (1995). Klinička neurologija. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva
• 5. The Merck manual of diagnosis and therapy. (1997). Rahway, N.J.: Merck & Co., Inc.

Naputak za navođenje:
Radenović A, Šantić A. Procjena živčanog sustava u djece. Sestrinski edukacijski magazin 2004:1(3)