Seksualno transmisive bolesti i drugi oblici bakterijskih, virusnih i gljivičnih infekcija

Univerzitet u Novom Sadu
Zavod za zdravstvenu zaštitu studenata¹
Odeljenje ginekologije

Svetlana Nikolić¹

Sažetak

Seksualno prenosive bolesti ( u daljem tekstu SPB), spadaju u najčešće infektivne bolesti. Do danas je identifikovano više od 20 vrsta SPB, sa najvećom incidencom u populaciji do 25 godina. Po istraživanjima u SAD-u dve trećine registrovanih slučajeva SPB se nalazi u ovoj starosnoj grupi. Ovaj podatak se objašnjava činjenicom da je starosna granica stupanja u seksualne odnose sve niža, kao i da je nivo znanja o načinu i putevima širenja SPB, kao i njihovoj prevenciji na nezavidnom nivou. Cilj ovog rada je prikaz najučestalijih SPB, njihovih kliničkih manifestacija, dijagnostikovanja i lečenja.Kao vrlo značajno, posebno je obrađeno pitanje prevencije spomenutih infekcija.Akcenat je stavljen na SPB koje se u praksi najčešće sreću u populaciji mladih do 25 godine.

Ključne reči: seksualno prenosive bolesti, putevi širenja, infektivne bolesti

Uvod

Seksualno transmisive infekcije (STI) predstavljaju oboljenja sa izuzetno visokom stopom incidence i prevalence. Do danas je identifikovano više od 20 vrsta spomenutih infekcija sa najvećom incidencom u populaciji do 25 godina. Po istraživanju u SAD-u (1,2) dve trećine registrovanih slučajeva se nalazi u ovoj starosnoj grupi, a po podacima Nacionalnog centra za zdravstvenu statistiku SAD-a u toku 2006. godine broj novootkrivenih slučajeva sifilisa iznosio je 36935, za infekcije uzrokovane hlamidijom taj broj je 1.030.911, a za gonoreju 358.366 (3). Takođe, treba imati u vidu da je reč o infekcijama koje mogu u velikoj meri ugroziti reproduktivno zdravlje i muškarca i žene. Po dostupnim podacima, u skandinavskim zemljama 90% slučajeva pelvične inflamatorne bolesti uzrokovano je Chl.trachomatis, od čega se u 20% slučajeva kao posledica javlja infertilitet (4). Istraživanje sprovedeno u Beogradu, na Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta u periodu 1995.-1997. na uzorku od 300 seksualno aktivnih adolescentkinja daje podatak o učestalosti cervicitisa uzrokovanog Chl.trachomatis od 30,3% (5). Poseban problem kada je reč o STI predstavlja nedovoljana stepen informisanosti o njihovom prenošenju i merama zaštite. Ukoliko se uzme u obzir činjenica da je prosečna starost prilikom stupanja u seksualne odnose sve niža, uz nedovoljan stepen saznanja o posledicama rane seksualne aktivnosti, ovo pitanje dobija svoj pun značaj. Po jednoj epidemiološkoj studiji rađenoj u Beogradu dobijeni su podaci da je oko 40% tinejdžerki, koje su zatražile pomoć u Gradskom zavodu za kožne i venerične bolesti, prvi seksulani odnos imalo pre 16-e godine, a obolele su u odnosu na kontrolnu grupu (koju su činile tinejdžerke koje su se javile zbog gljivičnih infekcija kože) imale veći broj seksulanih partnera, češće su praktikovale seksulane odnose neposredno po upoznavanju sa partnerom i analne seksualne odnose, ređe su koristile kondom i češće su u anamnezi imale polne infekcije (6). Po podacima epidemiološke studije rađene, takođe, na teritoriji Beograda na uzorku od 101 ispitanika koji su u dva ili više navrata lečeni od STI i kontrolne grupe koju su predstavljali oboleli od gljivičnih infekcija kože, faktori koji doprinose ponovnom oboljevenju od STI su: niži stepen obrazovanja, ranije stupanje u seksulane odnose, veći broj seksualnih partnera, učestaliji seksualni odnosi, seksualni odnosi sa osobama koje su imale veći broj seksualnih partnera, seksualni odnosi neposredno po upoznavanju partnera i ređa upotreba kondoma(7).

Ovi podaci jasno ukazuju da problem STI zahteva preduzimanje vrlo konkretnih mera u cilju njihovog suzbijanja i prevencije kako na nacionalnom, tako i na globalnom nivou.

Najčešće seksualno prenosive bolesti

Infekcije uzrokovane hlamidijom

Jedan su od najčešćih oblika SPB, naročito u populaciji starosti do 25 godina. Uzročnik je Chlamydia trachomatis, mikroorganizam koji je po svojim osobinama sličan virusima tj. predstavlja za razliku od ostalih bakterija obligatno intracelularni mikroorganizam veoma neotporan u spoljnoj sredini. Poseban afinitet pokazuje prema mukoznim membranama i cilindričnom epitelu, stoga su ciljna mesta za ove agense konjunktiva, genitalni, respiratorni i intestinalni trakt. Prisutan je kod 4-12% žena i čak 9-25% adolescenata (1,2). Od mnogobrojnih tipova infekcije serotipovima D-K ubrajaju se u seksualmo prenosive bolesti i prvi su  ih izolovali Jones, Collier i Smith 1959.godine. Tipovi A-C izazivaju trachom, a tipovi L1-L3 izazivaju oboljenje poznato kao Lymphogranuloma venerum (LGV).

Najčešći put prenosa hlamidije je seksualnim kontaktom, mada je moguć put infekcije i u toku porođaja sa zaražene majke na plod, dok su drugi putevi širenja infekcije malo verovatni. Infekcije hlamidijom su u stalnoj ekspanziji, i po nekim podacima samo u SAD-u se godišnje evidentira 4 miliona novoinficiranih(1,2). Razlog za ovako visoku incidencu svakako je nedovoljna edukacija iz oblasti zaštite od seksualno prenosivih bolesti, kao i  promiskuitet.

Kliničke manifestacije infekcije hlamidijom su vrlo raznolike, uz napomenu da u velikom broju slučajeva infekcija hlamidijom može proticati asimptomatski što predstavlja poseban problem.

Kod žena se kao česta manifestacija hlamidijalne infekcije javlja mukopurulentni cervicitis, praćen bolovima u donjem delu trbuha i dismenorejom. Cervicitis uzrokovan hlamidijom predstavlja izvor seksualne i perinatalne transmisije ove bakterije sa mogućnošću nastanka komplikacija:

-        akutno ascendentno širenje infekcije i nastanak endometritisa i salpingitisa koji se dovode u vezu sa infertilitetom,

-        ascendentna infekcija u toku trudnoće može imati za posledicu nastanak horioamnionitisa, prevremeni porođaj, infekciju plodove vode i puerperalnu infekciju,

-        cervicitis uzrokovan hlamidijom može biti etiološki povezan sa nastankom cervikalnog karcinoma.

Kod muškaraca infekcija hlamidijom predstavlja uzrok nastanka uretritisa, s tim da se proces može proširiti na epididimis i ređe na prelazni epitel bešike. Negonoreični uretritis se može javiti kao rezultat udružene infekcije hlamidijom sa drugim bakterijskim uzročnicima (mikoplazme) kao i virusima i gljivicama. Postoji mogućnost mešovite infekcije Chlamydiom trachomatis i Neisseriom gonorrhoae koja se manifestuje kao postgonoreični uretritis iz razloga što terapija primenjena u cilju lečenja gonoreje (penicilin, spektinomicin i cefalosporini) nema uticaja na hlamidiju.

Hlamidijalne infekcije, se takođe, dovode u vezu sa Reiterovim sindromom i reaktivnim artritisom.

Bakteriološko-serološka dijagnoza – se zasniva na dokazivanju uzročnika metodama izolacije i identifikacije ili njegovom direktnom dokazivanju u epitelnim ćelijama cerviksa i uretre.

Terapija – hlamidijalne infekcije se leče primenom tetraciklina (Doksiciklin), fluorohinolona (Ofloxacin) i makrolida (Azitromicin). Tetraciklini i hinolonski antibiotici su kontraindikovani u periodu trudnoće i laktacije, kao i kod dece. Uspeh u lečenju podrazumeva primenu antibiotika kod oba partnera u propisanim dozama i odgovarajućem vremenskom periodu. Tetraciklini su lek izbora i u lečenju limphogranuloma venorum, a uz makrolide efikasni su u lečenju respiratornih infekcija izazvanih hlamidijom.

Profilaksa – Infekcije uzrokovane chl.trachomatis predstavljaju vrlo učestao oblik SPB, koje se karakteriše stalnom ekspanzijom. Ovaj trend je naročito uočljiv u populaciji starosti do 25 godina, kada se započinje heteroseksualna aktivnost. U kolikom procentu će biti zastupljen ovaj oblik SPB direktno zavisi od seksualnog ponašanja, usvojenih navika i stavova po ovom pitanju. U prevenciji hlamidijalnih infekcija, kao i ostalih seksualno prenosivih bolesti, svakako je od neprocenjivog značaja sticanje potrebnih znanja iz ove oblasti koja imaju za cilj bezbedan seksualni život i očuvanje reproduktivnog zdravlja.

Infekcije uzrokovane mikoplazmom

Predstavljaju, kao i hlamidijalne infekcije, vrlo čest oblik SPB (može se dokazati kod 17% seksualno aktivnih žena kada je u pitanju mikoplazma, dok je u slučaju ureaplazme taj procenat 75%)(2) . Mikoplazme su obligatni intracelularni mikroorganizmi koji se uz to karakterišu nedostatkom ćelijskog zida usled čega su rezistentni na dejstvo svih antibiotika koji deluju inhibirajući proces sinteze ćelijskog zida bakterija na različitim etapama. Mikoplazme su najmanje poznate bakterije koje poseduju neke od osobina karakterističnih za viruse ( način razmnožavanja, intracelularni parazitizam, neotpornost u spoljašnjoj sredini, uz napomenu da na niskim temperaturama preživljavaju i po 12 meseci). Porodica Mycoplazmataceae ima dva roda: Mycoplasma i Ureaplasma. Odlikuju se mnoštvom antigenskih serotipova, tako da je uspostavljanje trajnog imuniteta praktično nemoguće usled čega su ponovljene infekcije više pravilo nego izuzetak. Od posebnog značaja je činjenica da se mikoplazmoze vrlo često javljaju u obliku udruženih infekcija sa drugim aerobnim i anaerobnim bakterijama. Antibiotici primenjeni u lečenju pomenutih bakterijskih infekcija uglavnom predstavljaju uspešno rešenje i za infekcije izazvane mikoplazmom, tako da je teško razlučiti da li je bakterijska infekcija nastala kao superinfekcija na mikoplazmozu ili je obrnuto.

Prve mikoplazme humanog porekla izolovali su Dienes i Edsall 1937. godine iz apscesa Bartolinijeve žlezde. Za humanu patologiju od značaja su: Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealiticum.

Kliničke manifestacije mikoplazmoza – Nasuprot gotovo saprofitnom ponašanju u vagini i delimično grliću materice, širenje infekcije izazvane mikoplazmom na jajovode i materičnu šupljinu oslikava u potpunosti njenu patogenost i mogućnost nastanka PID (pelvic inflammatory disease). PID se manifestuje bolovima u donjem delu stomaka, mučninom i povraćanjem kao i povišenom temperaturom uz pojačan vaginalni sekret. Kod žena se kao najčešća manifestacija infekcije javlja cervicitis i salpingitis, s tim da treba napomenuti da se pomenute infekcije dovode u vezu sa pobačajem (usled povećane aktivnosti proinflamatornih citokina i NK ćelija endometrijuma), prevremenim porođajem, komplikacijama u puerperijumu i strerilitetom.

Sa epidemiološkog aspekta značajno je pomenuti put prenošenja i širenja infekcije, a to je kao i kod ostalih oblika SPB, isključivo seksualnim kontaktom. Stoga je i prevencija, kao što je već spomenuto, usmerena u tom pravcu. Izbegavanje većeg broja seksualnih partnera i obavezna upotreba kondoma prilikom seksualnog odnosa su od velikog značaja u preveniranju infekcije. Treba napomenuti da svi faktori koji utiču na pH vagine i narušavaju bakterijsku ravnotežu pogoduju nastanku infekcije (hemijski iritansi, šamponi, tamponi i sl.)

Bakteriološko – serološka dijagnoza – Za bakteriološku dijagnozu urogenitalnih mikoplazmoza  kod žena se uzima bris cerviksa, a kod muškaraca bris uretre. Materijal se zasejava na određene, selektivne čvrste ili tečne hranljive podloge. Serološka dijagnoza se zasniva na dokazivanju specifičnih antitela (Igm i IgG) u serumu inficiranih osoba.

Terapija – Mikoplazme su rezistentne na veći broj antibiotika, u prvom redu na one koji deluju inhibiranjem sinteze ćelijskog zida bakterija (β-laktami, Cefalosporini, Vankomicin, Bacitracin, Rifampicin, Polimiksin B), kao i na sulfonamide. Kada su u pitanja makrolidi, primena Eritromicina ima efekta ukoliko je izolovana U.urealiticum, dok je M.hominis rezistentna na njegovo dejstvo. Makrolidi nove generacije ispoljavaju efekat u oba slučaja. Tetraciklini, takođe, ispoljavaju zadovoljavajući terapijski efekat.(10-12% sojeva, ipak, je rezistentno na njihovo dejstvo). U lečenju infekcije izazvane Mycoplasmom hominis na raspolaganju su još i Lincomicin i Klindamicin.

Genitalni herpes

Genitalni herpes je jedno od najrasprostranjenijih seksualno transmisivih oboljenja, uzrokovano HSV (herpes simplex virus) tip 1 i 2. Oba tipa HSV mogu izazvati genitalni herpes, iako je tip 1 uobičajeni uzročnik labijalnog herpesa.

Kao i ostali virusi, izrazito su neotporni u spoljašnjoj sredini. Ovaj podatak je od značaja u razmatranju puteva prenošenja i širenja pomenute virusne infekcije. Genitalni herpes se prenosi polnim kontaktom, dok su drugi putevi širenja infekcije upravo iz pomenutih razloga vrlo malo verovatni. Ovde je od značaja pomenuti asimptomatske vironoše koje usled nedostatka karakterističnih simptoma bolesti mogu inficirati druge osobe, a da to ni ne znaju. Takođe treba imati u vidu da u određenom broju slučajeva klinička slika može biti atipična, kada se infekcija manifestuje osećajem peckanja, svraba i eventualno blagog eritema u genitalnoj ili analnoj regiji. U ovom slučaju  karakteristične kožne promene izostaju, a eventualno prisutni blago izraženi simptomi se najčešće zanemaruju.

Klinička slika – Ulazna vrata za virus su kožne lezije, koje su ponekad mikroskopske veličine. Period inkubacije najčešće iznosi desetak dana, iako se karakteristični simptomi mogu ispoljiti i znatno ranije. Pojavi, tipičnih za herpes, kožnih promena može prethoditi osećaj svraba, peckanja i pojava crvenila. Nakon toga javljaju se karakteristične vezikule. Ova faza je praćena intenziviranjem pomenutih simptoma uz čestu pojavu bola u zahvaćenoj regiji (spoljašnji genitalni organi, grlić materice, izvod uretre kao i analna regija). Nakon pucanja vezikula nastaju kožne lezije koje su praćene bolom, i u pojedinim slučajevima povišenom temperaturom, glavoboljom, mijalgijom i regionalnim limphadenitisom. Kožne promene se povlače za nekoliko dana, kao i opšti simptomi. Kao što je već izneto, klinička slika se ne ispoljava uvek i u potpunosti, i nije zanemarljiv procenat slučajeva kada infekcija prolazi asimptomatski. Mnogo značajnija činjenica je da nakon povlačenja simptoma ne dolazi i do eliminacije virusa iz organizma, što je razlog ponovljenih epizoda herpesa pri reaktiviranju virusa. Inficirane osobe mogu imati i nekoliko ovakvih egzacerbacija godišnje, iako ih može biti i znatno manje,  koje se uglavnom javljaju u blažem obliku u odnosu na prvobitnu. Kod imunokompromitovanih osoba infekcija protiče sa znatno izraženijim simptomima, dužeg je trajanja i može predstavljti predisponirajući faktor za nastanak drugih infekcija.

Dijagnoza – se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda i  serološke potvrde prisustva HSV i njegove tipizacije.

Prevencija se odnosi na izbegavanje seksualnih odnosa u aktivnoj fazi izbijanja kožnih promena, tj. do njihovog potpunog povlačenja. U kasnijem periodu se preporučuje obavezna upotreba kondoma, koji predstavlja samo delimičnu zaštitu od infekcije. Neophodno je, još jednom naglasiti, da u značajnom procentu genitalni herpes može proticati asimptomatski što predstavlja otežavajuću okolnost u prevenciji širenja infekcije. Takođe je značajno napomenuti da je moguć put prenošenja herpesa i sa inficirane trudnice na plod u toku porođaja, ukoliko je prisutna manifestna faza.

Terapija – U lečenju genitalnog herpesa primenjuje se nekoliko antivirusnih lekova koji ne dovode do izlečenja, jer kao što je rečeno virus se ne eliminiše iz organizma nakon povlačenja kožnih promena, ali ublažavaju simptome i skraćuju epizode bolesti. Najčešće se primenjuju: Acyclovir, Zovirax, Famvir i Valtrex. Uz primenu antivirusne terapije neophodno je zahvaćenu regiju negovati i održavati čistom i suvom kako bi se sprečila superinfekcija.

HPV infekcije

Predstavljaju, kao i genitalni herpes, vrlo rasprostranjen oblik SPB izazvanih virusima označenim kao Humani Papilloma Virusi (HPV). HPV tipizacijom utvrđeno je preko 70 tipova, od kojih pojedini pokazuju izrazito visok onkogeni potencijal (high-risk tipovi- 16,18,31,35,39,45,51,52,56). Po jednoj studiji rađenoj u SAD-u na srednjoškolskoj populaciji gotovo 50% ispitanih devojaka je bilo HPV pozitivno, a 2% je imalo karakteristične kožne promene. Druga istraživanja daju podatke da 80-100% devojaka uzrasta 18-25 godina polnim putem dolazi u kontakt sa HPV, a pritom oko 30% razvija simptome infekcije što se objašnjava fenomenom spontanog clearence virusa (prirodno samoizlečenje). (9) Imunološki sistem i njegovo funkcionisanje su od izuzetnog značaja u pomenutom procesu.

Genitalni kondilomi predstavljaju nakupine inficiranih ćelija kože i sluzokože polnih organa koje, sem što narušavaju arhitekturu zahvaćene regije, iniciraju abnormalnu vaskularizaciju kojom obezbeđuju sopstveni rast. Manifestacija infekcije uslovljena je pored pomenutog stanja imunološkog sistema, i tipom HPV koji je uzročnik. Low- risk tipovi (6,11,41,43,44) izazivaju pojavu kondiloma, dok napred pomenuti high-risk tipovi mogu imati ulogu u nastanku cervikalne displazije. Hronična HPV infekcija povećava rizik od nastanka cervikalnog karcinoma za 65 puta, a u slučaju tipova sa visokim onkogenim potencijalom rizik je povećan čak 130 puta.(9)  Većina žena sa HPV infekcijom ipak neće dobiti kondilome ili cervikalnu displaziju, što zavisi od funkcionisanja sistema imunološkog nadzora. U vezi sa pomenutim treba naglasiti da je većina HPV sojeva karakteristična po tome da inhibira uticaj antigen prezentujućih molekula, usled čega inficirane ćelije "izmiču" imunološkom nadzoru i nastavljaju svoj rast i razmnožavanje.

Putevi prenošenja – Genitalne kondilome karakteriše visok stepen kontagioznosti, a prenose se uglavnom seksualnim kontaktom iako se ne mogu isključiti ostali putevi prenošenja. Do infekcije dolazi ukoliko su na koži i sluzokoži prisutne mikrotraume koje predstavljaju "ulazna vrata", i pod uslovom da je došlo do direktnog kontakta sa kožom, odnosno sluzokožom obolele osobe. Pored pomenutog načina infekcija se, takođe, može preneti sa majke na plod kada se najčešće javljaju promene na tzv.predilekcionim mestima za HPV infekciju (očni kapci, glasne žice,usna duplja, anus).

Prevencija – kondom ne predstavlja, u ovom slučaju, sigurnu zaštitu od infekcije. S obzirom da je promiskuitet jedan od glavnih uzroka što se HPV infekcije nalaze u ekspanziji, jasno je da je i ovo faktor na koji treba delovati u cilju prevencije. Kao što je već rečeno pojedini tipovi HPV se karakterišu visokim onkogenim potencijalom, te prevencija mora biti usmerena i u ovom pravcu budući da je karcinom cerviksa, uz karcinom dojke,  vodeći oblik maligniteta kod žena. Prevencija u ovom smislu obuhvata redovne godišnje ginekološke kontrole uz obavezan skrining primenom testa po Papa-Nicollaou (eksfolijativna citologija).

U sklopu profilakse velika pažnja se poklanja vakcinaciji i ispitivanju njenih efekata. Smatra se da se najbolji rezultati postižu ukoliko se primeni kod devojčica koje nisu došle u kontakt sa HPV, s tim da se može davati  do navršene 26-e godine života. Gardasil, koji se može naći i na našem tržištu, predstavlja rekombinovanu, kvadrivalentnu vakcinu namenjenu prevenciji HPV infekcija uzrokovanih tipovima 6,11,16 i 18. Tipovi 6 i 11 (low risk tipovi) su u 90% slučajeva uzročnici veruka genitalne regije, dok su druga dva u preko 70% slučajeva  odgovorna za nastanak karcinoma cerviksa. Treba imati u vidu činjenicu da Gardsil ne pruža 100% zaštitu protiv svih oblika karcinoma cerviksa, kao i da ne predstavlja profilaksu protiv infekcije ostalim tipovima HPV. Primenjuju se tri doze u periodu od 6 meseci. Vakcina novijeg datuma, koja je dostupna i na našem tržistu je Cervarix.

Klinička slika – Period inkubacije, kada su HPV infekcije u pitanju, može biti izuzetno dug i iznositi i godinu dana. U tom periodu inficirana osoba nema nikakvih smetnji i simptoma koji bi prethodili pojavi kondiloma, odnosno ukazali na postojanje infekcije. Genitalne bradavice, kako se još nazivaju, javljaju se u zavisnosti od tipa uzročnika u različitom stepenu invazivnosti, a mogu se lokalizovati na spoljašnjim genitalijama, vagini, cerviksu i analnoj regiji. Kod muškaraca se promene, takođe, javljaju u anogenitalnoj regiji.

Infekcije tipovima HPV sa visokim onkogenim potencijalom (naročito tipovima 16 i 18) u velikoj meri povećavaju mogućnost za nastanak cervikalne displazije, odnosno karcinoma cerviksa koji je kao što je poznato najčešći oblik maligniteta u ženskoj populaciji. Veliki problem je činjenica da ovakva stanja godinama mogu prolaziti asimptomatski, te da se klinička slika ispoljava u poodmakloj fazi bolesti.(iregularna krvarenja, bolovi u predelu male karlice, osećaj pritiska i težine i sl.). Stoga se ističe neophodnost redovnih ginekoloških kontrola, jer samo u tom slučaju postoji mogućnost pravovremenog otkrivanja i lečenja pomenutog oblika maligniteta. Primena jednostavnih i neinvazivnih dijagnostičkih postupaka (eksfolijativna citologija, kolposkopija, HPV tipizacija i dr.) daje dragocene podatke na osnovu kojih se planiraju potonje dijagnostičke (npr.ciljana biopsija) i terapijske procedure.

Dijagnoza se postavlja na osnovu pregleda, eksfolijativne citologije, kolposkopije i HPV tipizacije, a po potrebi se rade dopunske dijagnostičke pretrage.

Lečenje – Proces lečenja kondiloma može biti izuzetno dug i mukotrpan proces. Na raspolaganju je nekoliko terapijskih postupaka, sa različitim stepenom uspeha. Najbolji rezultati se postižu ekscizijom uz dodatni farmakološki tretman, s tim da ova metoda nije uvek izvodljiva. Ostali postupci koji se mogu primeniti su: krioterapija, termokoagulacija, elektrokoagulacija, vaporizacija i sl. U lečenju kondiloma značajna je lokalna primena citostatika (Podofilin, 5% Efudix) i interferona, koji u kombinaciji sa nekom od pomenutih tehnika daju najbolje rezultate. Kao komplikacije lečenja koje se mogu javiti u prva dva do tri meseca pominju se: otok, dizurične smetnje, pojačan i izmenjen vaginalni sekret, dispareunija.

U slučaju karcinoma cerviksa terapijski postupci uslovljeni su stadijumom bolesti, opštim stanjem i starošću  pacijentkinje kao i tipom maligniteta. Koriste se pored operativnog lečenja,  radioterapija i primena citostatika u različitim kombinacijama u zavisnosti od  predviđenog protokola.

Trihomonijaza (Trichomoniasis)

Trihomonijaza je vrlo učestala STI uzrokovana protozoom Trichomonas vaginalis. Ovaj parazit je relativno otporan u spoljašnjoj sredini, u kojoj može opstati oko 45 minuta. Uglavnom se nalazi u digestivnom i urogenitalnom traktu. Uzrokuje infekcije kod oba pola sa gotovo podjednakom učestalošću.

Klinička slika – infekcije Trichomonasom u oko 30% slučajeva ne moraju dati karakteristične simptome u koje spadaju: izrazito obilan, penušav i tečan vaginalni sekret žućkaste ili zelene boje izrazito neprijatnog mirisa. Lokalno su prisutni crvenilo i otok, praćeni intenzivnim osećajem svraba i žarenja. Mogu se javiti i bolovi u predelu karlice, naročito u toku seksualnog odnosa. Oskudnija krvarenja se, takođe, mogu javiti. Kod muškaraca su simptomi znatno manje izraženi.

Dijagnoza – se postavlja na osnovu pregleda, i dokazivanju uzročnika analizom vaginalnog sekreta ( V grupa).

Prevencija – kao i kod ostalih STI, zaštićen seksualni odnos i izbegavanje većeg broja seksualnih partnera su najsigurniji načini sprečavanja infekcije.

Terapija – Lečenje trihomonijaze zahteva primenu terapije kod oba partnera uz uzdržavanje od seksualnih odnosa dok se infekcija ne sanira. Metronidazol se najčešće primenjuje u lečenju pomenute infekcije, oralno i lokalno.

Ostale bakterijske virusne i gljivične infekcije

Bakterijska vaginoza ( Aminski kolpitis)

Bakterijska vaginoza predstavlja sindrom koji se javlja kao rezultat poremećenosti u sastavu vaginalne flore, odnosno simbiotskog delovanja nekoliko različitih, uglavnom anaerobnih bakterijskih vrsta.

Klinička slika – U najvećem broju slučajeva se manifestuje obilnom vaginalnom sekrecijom sive ili zelenkaste boje, izrazito neprijatnog mirisa (fishy odor) koji potiče od amina kadaverina i putrescina. Lokalni znaci infekcije, najčešće, nisu prisutni. Do skoro se problemu bakterijskih vaginoza nije pridavao veći značaj, ali se sve češće dovodi u vezu sa:

- infekcijama gornjeg genitalnog trakta

- postoperativnim infekcijama,

- infekcijama u trudnoći i posledičnom razvoju horioamnionitisa i prevremene rupture plodovih ovojaka

- cervikalnim neoplazijama

- endometritisom

Incidenca bakterijske vaginoze je 15 – 25% kod adolescentkinja i 25 –

35% kod žena reproduktivnog doba. Ono što je , takođe, značajno napomenuti je da se u slučajevima bakterijske vaginoze znatno češće sreću udružene infekcije hlamidijom, mikoplazmom i ureaplazmom.

Patofiziološki supstrat – Usled smanjenog broja laktobacila, smanjene kiselosti u vagini (pH>4.5, pozitivan aminski test) dolazi do brzog i prekomernog razmnožavanja brojnih anaerobnih mikroorganizama, prvenstveno Gardnerelle vaginalis (Haemophillus vaginalis),kao i Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum, Mobiluncus spp., Veillonela parvula.

Dijagnoza – Mikroskopskim pregledom vaginalnog sekreta nalaze se clue cells ili Schlüsselzellen – ćelije vaginalnog epitela prekrivene mnoštvom bakterija koje izgledaju kao da su posute prahom. Pozitivan aminski test (pH>4.5) siguran je pokazatelj bakterijske vaginoze.

Terapija – lek izbora u lečenju bakterijskih vaginoza je Metronidazol, odnosno derivati 5- nitromidazola (Ornidazol, Tinidazol). Terapija se primenjuje,najčešće, u toku 7 dana. Kod recidiva se može pokušati sa primenom preparata koji povećavaju kiselost vagine (Vagi C), ili onih koji će potspešiti obnavljanje normalne bakterijske flore vagine (Vagisan, Döderlein Med). Postoji i mogućnost, kod refrakternih oblika bakterijskih vaginoza, direktnog unosa kultura laktobacila u vaginu.U tu svrhu se najčešće koriste rastvori Linexa ili Bactisubtila za vaginalno ispiranje, ili se primenjuju tamponi natopljeni acidofilnim preparatima.

Vaginalna kandidijaza

Vaginalna kandidijaza ili monilijaza predstavlja vrlo čest oblik infekcije kod žena. Uzrokovana je gljivicama iz roda Candida. U 85 – 90% uzročnik je Candida albicans, deo normalne vaginalne flore. U određenim uslovima dolazi do njenog prekomernog razmnožavanja i razvijanja simptoma infekcije.  Kandidijaza se najčešće sreće kod:

-        žena u trudnoći

-        kod žena obolelih od dijabetesa

-        imunokompromitovanih pacijentkinja

-        nakon terapije antibioticima

Nastanku vaginalne kandidijaze pogoduje niz faktora, između ostalog: izmenjena i smanjena saprofitna vaginalna flora, hronična obolenja (npr.Diabetes mellitus), disfunkcionalnost imunološkog sistema, trudnoća, lokalni činioci koji dovode do izmene pH vrednosti vagine i sl.

Incidenca – Po raspoloživim podacima oko 75% seksualno aktivnih žena je imalo bar jednom ovaj oblik infekcije, a oko 10 % ima ponovljene epizode (13). Kandidijaza se ne ubraja u seksualno prenosive bolesti, iako se može preneti na ovaj način.

Dijagnoza se postavlja na osnovu: ginekološkog pregleda i dokazivanja uzročnika u vaginalnom sekretu (VI grupa).

Klinička slika – lokalno su prisutni izraženo crvenilo uz obilnu vaginalnu sekreciju bele boje. Vaginalni sekret je izrazito gust i grudvast. Pacijentkinje navode vrlo intenzivan osećaj svraba i žarenja.

Terapija – na raspolaganju je veći broj antimikotika, kao i preparata koji predstavljaju kombinaciju antibiotika i pomenutih antimikotika (npr.Polygynax koji sadrži kombinaciju: Neomicina, Nistatina i Polimiksina B) koji su lek izbora ukoliko postoji sumnja na mešovitu infekciju. Antimikotici koji se najčešće koriste su:Nistatin, Itrakonazol, Flukonazol i dr. za sistemsku i lokalnu primenu . Svi činioci koji remete normalnu bakterijsku floru i utiču na pH vagine, kao i pojedina sistemska oboljenja i lokalni činioci (vlažnost sredine, uska odeća, sintetički materijali i sl.) višestruko povećavaju mogućnost nastanka kandidijaze.

Prevencija seksualno transmisivih infekcija

Seksualno transmisive infekcije (STI) predstavljaju, kao što je već rečeno, veliku grupu oboljenja uzrokovanu različitim vrstama mikroorganizama, a koja se pretežno prenose seksualnim kontaktom. S obzirom na vrlo ozbiljne sekvele do kojih mogu dovesti, kao i na izuzetno veliku učestalost, prevencija ove grupe infektivnih oboljenja je od velikog značaja. Brojni načini i sredstava informisanja omogućavaju omasovljavanje edukativnih aktivnosti usmerenih u ovom pravcu. Planirane aktivnosti se realizuju na određen i prethodno predviđen način, u skladu sa ciljnom grupom kojoj su namenjene, aktuelnog problema, kao i raspoloživih tehničkih i drugih pomagala.

Posebnu pažnju treba usmeriti ka populaciji starosti do 25 godina, budući da je učestalost pomenutih infekcija najveća upravo u ovoj starosnoj grupi. Početak seksualne aktivnosti praćen nedovoljnim stepenom informisanosti o prirodi STI, uzrocima i putevima prenošenja, kao i merama zaštite ima za rezultat izuzetno veliku incidencu pomenutih infekcija. Edukativni programi imaju za cilj usvajanje potrebnih znanja vezanih za pomenute probleme. Da bi se postavljeni ciljevi realizovali neophodno je ispuniti nekoliko uslova:

-        aktivnosti moraju biti prilagođene strukturi ciljne grupe

-        sadržaje planirati u skladu sa ispitanim interesovanjima

-        imati u vidu da je reč o veoma delikatnim temama koje zadiru u intimu svakog mladog čoveka

-        nastojati ispitati prethodno usvojena znanja o pomenutoj temi, kao i zastupljenost predrasuda i neosnovanih stavova

-        u planiranju aktivnosti biti kreativan i učiniti ih motivišućim

-        učesnicima omogućiti da dobiju željene informacije

-        vršnjačke edukacije, u ovom slučaju, mogu biti vrlo pogodan način rada

Sadržaji koji se pomenutim aktivnostima obuhvataju imaju za cilj da istaknu značaj reproduktivnog zdravlja, njegovog očuvanja i unapređenja. S obzirom da STI mogu imati niz posledica po zdravlje svakog pojedinca i da su vrlo zastupljene, opravdanost i potreba za pomenutim, edukativnim aktivnostima je jasna. Izbegavanje rizičnih oblika ponašanja, zdrav i odgovoran seksualni život su osnovna težnja i cilj planiranih preventivno-promotivnih aktivnosti.

Zaključak

Iz svega navedenog jasno se izvodi zaključak da je reč o oboljenjima koja se karakterišu ne samo izrazito visokom stopom incidence i prevalence, već je reč i o grupi oboljenja sa izuzetno velikim uticajem na reproduktivno zdravlje i muškarca i žene.prevencija je ,kao što je u više navrata istaknuto,od izuzetnog značaja.Kako bi se zdravstveno-vaspitni rad sprovodio na efikasan način neophodan je adekvatan stepen obrazovanja onih koji te aktivnosti realizuju.

REFERENCE:

1.Ginekološka oboljenja[homepage on the Internet].Beograd [updated 2008.September 28;cited,2008.October26].

Available from:http//www.ponude.biz./forum/index.php?topic=976.0

2.Jovanović MK.Opšta bakteriologija.Savremena administracija:Beograd;1999.

3.Sexually transmitted diseases (STD):CDC/National Center for Health Statistics.[updated 2009.Apr 02;cited 2009.May 23.]

4.Mastilović K, Suvačarev S:Chlamidia trachomatis i skor priraslica pacijentkinja sa vanmateričnom trudnoćom;Medicina danas:2006.,vol5,br.3-4,str.352-358

5.Sedlecki K, Marković A, Marković M, Rajin G: Činioci rizika za nastanak hlamidijskih infekcija genitalnih organa kod adolescentkinja; Srpski arhiv za celokupno lekarstvo,2001.vol.129,br.7-8,str.169-174

6. . Bjekić M, Vlajinac H, Šipetić S, Marinković J.:Kararktersistike seksualnog ponašanja tinejdžera u Beogradu:Medicinski pregled,2004;vol.57:br.11-12,str.592-596

7.Bjekić M, Vlajinac H, Šipetić S, Marinković J.:Seksualno ponašanje i ponovno obolevanje od veneričnih bolesti;Acta infectologica Iugoslavica;2004.,vol.8,br.1-2,str.5-9

8.Mandić A,Pantić V.Vakcina kao novi vid prevencije HPV infekcije prekanceroznih i kanceroznih lezija donjeg genitalnog trakta žene.Institut za onkologiju Vojvodine

9. Ljaljević J.Klinička imunologija,1th ed.Evropski centar za mir i razvoj(ECPD)Univerziteta za mir Ujedinjenih nacija;Sezam Medico:Beograd;2002.

10. Hirsi-Hećej V,Stulhover A:Condom use and its consistency among metropolitan students in Croatia;1997-2001.:has anything changed?J.Coll Antropol,2006.Dec 30.Supll 2:771-8