SAŽETAK

Parkinsonova bolest je progresivni neurodegenerativni poremećaj karakteriziran tremorom, rigidnošću i usporenošću pokreta. Bolest brže progredira u starijih nego u mlađih osoba.

Parkinsonova bolest može ozbiljno ugroziti kvalitetu življenja u bilo kojoj dobi. Najmanje 50 posto osoba s ovom bolešću osjeća poteškoće gutanja. Problemi gutanja (disfagija) u ovih bolesnika vezana je uz  abnormalnost faringoezofagealne motorike. Ovo motorno oštećenje ne zahvaća samo gutanje, već je i mogući uzrok aspiracione pneumonije. Aspiracija u svezi s gutanjem je najčešći uzrok mortaliteta i morbiditeta u Parkinsonovoj bolesti. Ove raznolike probleme vezane uz Parkinsonovu bolest tretiramo terapijom gutanja.

KLJUČNE RIJEČI: Parkinsonova bolest, gutanje, disfagija

DYSPHAGIA IN PARKINSON`S DISEASE

ABSTRACT

Parkinson`s disease is progressive neurodegenerative disorder characterized by tremor, rigidity and bradykinesia. The disease progresses more quickly in older than younger patients. Parkinson`s disease can seriously impair the quality of life in any age group. At least 50 percent of people who have Parkinson`s disease experience difficulty with swallowing. Swallowing problems (dysphagia) in patients with Parkinson`s disease is most often attributed to pharyngeoesophageal motor abnormalities. Motor impairment not only impairs swallowing but it also poses a risk for aspiration pneumonia. Aspiration related to swallowing is a major cause of morbidity and mortality in Parkinson`s disease.

Swallowing therapy can treat a variety of problems characteristics of Parkinson`s.

KEY WORDS: Parkinson`s disease, swallowing, dysphagia

UVOD

Gutanje uzimamo kao nešto što se podrazumijeva samo po sebi. Prisutno je od samog rođenja bez potrebne pripreme ili vježbe. Ono se razvija još i prije rođenja, sredinom trudnoće, fetus guta velike količine amnijske tekućine (Guyton, 1990.). Ovu nesvjesnost samog gutanja dokazuju naše svakodnevne aktivnosti koje zbog njega ne prekidamo. Tako smo bez imalo napora u stanju pratiti televizijski program, čitati, ili čak  razgovarati i pri tom uživati u hrani. Međutim, kada se jave poteškoće gutanja, one potpuno zaokupljaju našu pažnju. Mijenja se kvaliteta života u svim segmentima i način života potpuno podređujemo ovim promjenama.

Ovi problemi najprisutniji su u starijoj populaciji. Starenje, kao nezadrživ biološki proces, podrazumijeva niz, kako fizioloških, tako i patoloških promjena. Mnoge od tih promjena mogu se primijetiti kao vanjske fizičke modifikacije, ali one su tek odraz promjena unutar samog organizma. Tako je i samo gutanje često poremećeno uslijed ovih promjena.  Starije osobe posebno su ugrožene zbog mogućnosti aspiracije progutanog sadržaja. Ova aspiracija u starijoj životnoj dobi opasna je zbog razvoja aspiracijske pneumonije, koja često završava fatalno za starije osobe.

Neke bolesti, poput Parkinsonove bolesti, karakteristične su za stariju dob. Osobe oboljele od Parkinsonove bolesti imaju niz specifičnih teškoća vezane uz samo gutanje, a životna dob ih još više potencira. Ovi problemi ne pogađaju samo oboljele osobe, već su pogođeni i članovi njihovih obitelji. Smanjuje se produktivnost, ali i socijalnost bolesnika, pa je u rad s ovim bolesnicima potrebno uključiti stručnjake raznih struka kako bi se poboljšala kvaliteta života osoba oboljelih od Parkinsonove bolesti.

GUTANJE

Gutanje - deglutacija- je proces prebacivanja hrane iz usne šupljine, kroz ždrijelo i

jednjak, u želudac. Ovaj je složeni čin uglavnom refleksan. Odrasla zdrava osoba guta oko jedan puta u minuti, 2000 puta dnevno, izvan obroka, u stanju budnosti (Eicher, 2003.). Tijekom dana progutamo od 500 - 1500 ml sline. Gutanje regulira centar za gutanje u produženoj moždini i donjem dijelu ponsa.

Guyton, (1990.) opisuje gutanje kroz tri faze: voljnu fazu, faringealnu fazu i ezofagusnu fazu.  U voljnoj fazi gutanja gutanje počinje. Nakon što je hrana pripremljena za gutanje pritiskom jezika, pod utjecajem naše volje, zalogaj gurnemo gore i natrag prema nepcu. Kada jezik pogurne zalogaj u ždrijelo gutanje se ne može zaustaviti i postaje automatsko.

Slijedi faeingealna faza. Otvor ždrijela, a posebno nepčani lukovi okruženi su receptorima za gutanje koji se podražuju potisnutom hranom. Impulsi iz ovih receptora senzoričkim dijelovima trigeminusa odlaze u moždano deblo (dio produžene moždine koji je u tijesnoj vezi s traktusom solitarijusom) i pokrenu niz automatskih kontrakcija mišića ždrijela:

• Podižući se, meko nepce zatvara nosne hoane sprječavajući povrat hrane u nosnu šupljinu.
• Nepčani lukovi se približavaju oblikujući procjep kroz koji prolazi hrana do stražnjeg dijela ždrijela. Ukoliko hrana nije dobro prožvakana ovaj procjep priječi prolazak. Ova faza traje samo jednu sekundu.
• Kako bi se spriječio ulazak hrane u dušnik epiglotis se mora saviti preko gornjeg otvora grkljana. Djelovanjem vratnih mišića glasnice u grkljanu se približe, a grkljan i hioidna kost povuku se prema gore i naprijed. Iako epiglotis štiti glasnice od dodira s hranom, njihovo približavanje veoma je važno. Naime, Ukoliko dođe do oštećenja glasnica ili mišića koji ih približavaju može doći do gušenja hranom, dok odstranjenje samog epiglotisa ne izaziva veće poremećaje gutanja.
• Podizanjem grkljana rasteže se otvor jednjaka. Gornji faringoezofagusni sfinkter (gornja 3 - 4 centimetra jednjaka) opušta se omogućujući hrani lak prolaz u gornji dio jednjaka. Kada ne gutamo ovaj je sfinkter kontrahiran što sprječava ulazak zraka u jednjak tijekom disanja. Podizanjem grkljana, glotis se izdigne tako da hrana prolazi pored a ne preko njega što je još jedna zaštita dušnika.
• Istodobno s podizanjem grkljana i relaksacijom faringoezofagusnog sfinktera, kontrahira se gornji konstriktorni mišić ždrijela. Tada započinje brzi peristaltički val niz muskulaturu ždrijela u jednjak.
• Motorni impulsi koji uzrokuju gutanje prenose se iz centra za gutanje do ždrijela i gornjeg dijela jednjaka, V, IX, X i XII moždanim živcem.

Ezofagusna faza: Sve kretnje jednjaka organizirane su prema provođenju hrane iz ždrijela u želudac. Primarna peristaltika jednjaka nastavlja se na peristaltički val ždrijelne faze gutanja. Potrebno je otprilike 8 - 10 sekundi da hrana prijeđe put od ždrijela do želuca. Ukoliko osoba guta u uspravnom položaju  to se vrijeme skraćuje na svega 5 - 8 sekundi zbog utjecaja sile teže. Sekundarni peristaltički valovi javljaju se ukoliko se sva hrana  nije uspjela otpremiti u želudac. Njih stvara crijevni živčani sustav jednjaka zbog rastezanja preostalom hranom. Za razliku od primarnog peristaltičkog vala  koji započinje u ždrijelu, sekundarni val započinje u jednjaku. Peristaltičke valove jednjaka započinju vagusni refleksi. Kada hrana stigne u donje dijelove jednjaka započinje relaksacija želuca. Posebno je važna relaksacija gastroezofagusnog sfinktera (nalazi se na spoju jednjaka i želuca).

Voljnu fazu gutanja Eicher (2003.) dijeli na dvije faze u usnoj šupljini. U prvoj fazi hrana se žvače, miješa sa slinom i skuplja se na jeziku. Druga faza odgovara Guytonovom opisu voljne faze gutanja.

POREMEĆAJI GUTANJA - DISFAGIJA

Disfagiju možemo definirati kao poteškoće gutanja -  to su smetnje pri prolasku hrane do želuca, osjećaj zapinjanja prolaza hrane kroz usta, ždrijelo i jednjak.

Poteškoće gutanja mogu biti uzrokovane nedostatnim ili bolesnim zubalom ili samim starenjem. Također se javljaju i kad jednostavno jedemo prebrzo ili hranu dobro ne sažvačemo. Ipak, jedan od najčešćih uzroka je gastroezofagusni refluks. Među ostalim uzrocima poteškoća gutanja navode se moždani udar, progresivne neurološke bolesti, paraliza vokalnog trakta, tumori usne šupljine, ždrijela, grkljana ili jednjaka, kao i operacije glave, vrata ili područja jednjaka (www.entnet.org).

Poteškoće gutanja mogu uključivati (www.mayoclinic.com):

• bol pri gutanju (odynophagia)
• nesposobnost započinjanja gutanja
• osjećaj da se hrana zaglavila u vratu ili iza prsne kosti
• pritisak ili bol u prsima
• povratak hrane (regurgitacija)
• žgaravica

      Eicher (2003.) navodi još neke znakove poteškoća gutanja:

• gubitak težine
• odbijanje hrane
• produžena oralna faza
• povišena temperatura nepoznatog uzroka
• upale pluća
• kašljanje i nakašljavanje tijekom jela
• slinjenje i ispadanje hrane iz usta
• gugutajuća boja glasa

  Cook i Kahrilas (1999.) sve ove poteškoće dijele u četiri velike kategorije:

1. Nemogućnost ili preveliko kašnjenje u inicijaciji faringealne faze gutanja

2. Aspiracija

3. Nazofaringealna regurgitacija

4. Zaostajanje hranu u farinksu nakon gutanja

U daljnjem izlaganju opisat ćemo najčešće poremećaje vezane uz gutanje.

Paraliza mehanizma gutanja

Oštećenje V, IX ili X moždanog živca može uzrokovati kljenut mehanizma gutanja, kao što ga mogu izazvati encefalitis, poliomijelitis ili poremećaji mišića koji sudjeluju u gutanju (Cuyton, 1990.). Svi ovi uzroci mogu dovesti do potpune nemogućnosti gutanja, nemogućnosti zatvaranja glotisa (opasnost od aspiracije) ili nemoći mekog nepca i uvule (ne zatvaranje hoana). 

Ahalazija

je poremećaj u kojem se zadnji dio (nekoliko centimetara) ezofagusa ne relaksira za vrijeme gutanja (Perkin i Murray - Lyon, 1998.). Uslijed ovog poremećaja dolazi do otežanog prolaska hrane, a u najtežim slučajevima može doći do potpune. nemogućnosti prelaska hrane u želudac iz jednjaka. Jednjak se posljedično širi pa u njega može stati i do litra hrane (Guyton, 1990.) Biopsijom jednjaka u ovih bolesnika dokazan je skoro totalni gubitak ganglijskih stanica uz potpunu destrukciju mijenteričkog pleksusa (Perkin i Murray - Lyon, 1998.).

Gastroezofagusni refluks

Gastroezofagusni refluks je oštećenje tkiva jednjaka želučanom kiselinom koja se vraća iz želuca u jednjak. Ovaj poremećaj može dovesti do promjena u stanicama donjeg dijela jednjaka zbog učestalog djelovanja želučane kiseline što može uzrokovati malignu alteraciju (www.mayoclinic).

Disfagija je ipak najčešća u starijih osoba, u 16% muškaraca i čak 25% žena (Cook i Kahrilas 1999.). Aspiracija orofaringealnog ili želučanog sadržaja često dovodi do pneumonije koja je za starije osobe često letalna. U čak 63% zdravih starijih ljudi primjećuje se  slabost jezika pri potiskivanju hrane u oralnoj fazi (Kikawada, Iwamoto i Takasaki, 2005.). Ova slabost u nekih starijih osoba može dovesti do aspiracije sadržaja prije same faringealne faze gutanja. Dijagnostičke metode izbora u dokazivanju disfagije su: videoflueroskopski pregled jednjaka, nazoendoskoija, manometrija i manofluorografija (Cook i Kahrilas 1999.).

PARKINSONOVA BOLEST

Parkinsonova bolest je progresivna, gerijatrijska, neurološka bolest ekstrapiramidnog sustava (Sonies, 1987.). Bolest je prvi opisao engleski liječnik James Parkinson 1817. Patološke promjene pretežno se nalaze u substantia nigri u kojoj se primjećuje gubitak neurona (Radojičić, 1989.). Bolest se javlja između 60. i 70. godine, češće u muškaraca. Pojavnost bolesti prije 40 godine prilično je rijetka (www.emedicine.com). Ova progresivna neurodegenerativna bolest pogađa 110 na 100 000 osoba u US, a u populaciji iznad 60 godina zahvaća svaku stotu osobu (Marajama -Lyons i Koller, 2001.). Bolest zahvaća 0,5% osoba starih između 60 i 69 godina i 1% do 2,5% populacije starije od 80 godina  (www.emedicine.com). U Hrvatskoj Parkinsonova bolest je druga najčešća neurodegenerativna bolest (Borovečki, 2005.). Ne postoji dijagnostički test za Parkinsonovu bolest, pa su od presudnog značenja kliničko znanje i vještina liječnika kako bi se prognoza postavila što ranije. Budućnost su vjerojatno genetička istraživanja, za razliku od današnjeg  «zlatnog standarda» za dijagnostiku ove bolesti (pregled mozga bolesnika nakon smrti). Borovečki, (2005.) daje opis microarray testa pune krvi kojim se uspjelo odrediti 80 gena s pomoću kojih se moglo razlikovati zdrave osobe od oboljelih od Parkinsonove bolesti. Klinička slika Parkinsonove bolesti je vrlo karakteristična. Na žalost, kada se bolesnici jave liječniku poremećaji su prisutni već oko 3-4 godine. Bolesnici se žale na prijašnje teškoće u vidu teškoća zakopčavanja košulja, rezanja hrane, promjena u rukopisu, osjećaja ukočenosti i opće sporosti. Teškoće koje se prvo uočavaju su na planu "fine motorike". Bolesnici se žale i na promjene glasa tijekom dana, te da glas gubi volumen. Žale se na otežano žvakanje hrane, teško kretanje, teže zaustavljanje u hodu. Očigledno je pognuto držanje bolesnika, bolesnik hoda vrlo sitnim koracima, sve kretnje su oskudne i usporene. Bolesnik ima hipomimičan izraz lica, poput maske. Govor je monoton i usporen uz poremećaj artikulacije. Motoričkim smetnjama s vremenom se pridružuju vazomotoričke smetnje i hipersekrecije, pa bolesnik neprestano slini, slina mu curi niz bradu, a koža na licu postaje masna i sjajna. U 20-40 % osoba koje boluju od Parkinsonove bolesti javlja se demencija, češće kod starijih osoba ili u bolesnika kod kojih je bolest već uznapredovala (Američka psihijatrijska udruga, 1996.). Karakteristika demencije povezane s Parkinsonovom bolešću je motoričko i kognitivno usporavanje i smetnje u prisjećanju, a ovo stanje često je praćeno depresijom.

Prognoza se postavlja ukoliko su prisutna dva od tri motorička znaka bolesti: tremor, rigidnost ili bradikinezija.

Tremor

 Prvi znak bolesti je pojava tremora u mirovanju, obično jednostran u ranoj fazi bolesti. U oko 30% bolesnika tremor nije prisutan. Tremor se najčešće javlja na prstima šake tzv. "fenomen brojanja  novca" (Grbavac, 1992.). Pri uzbuđenju tremor se pojačava, a u snu redovito nestaje. Tremor uzrokuje poremećaje i u pisanju. Bolesnik piše sitnim slovima, a u toku pisanja jednog reda slova postaju sve manja. Bolesnik sve neurednije piše i na kraju rukopis postaje nečitljiv. Mikrografija se može dokazati tako da bolesniku damo da 10 puta napiše svoje ime vertikalno, jedno ispod drugog (Marajama -Lyons i Koller, 2001.).

Bradikinezija

Bradikinezija (usporenost pokreta) može se ispoljavati na niz načina. Prisutni su problemi u rješavanju motoričkih zadataka npr. zakopčavanje dugmadi, vezanje vezica na cipelama, oblačenje čarapa, ustajanje sa stolca. Također se javlja reducirana facijalna ekspresija i hipofonija (reduciran je volumen i jasnoća glasa. Mogu se odjednom ukočiti dok hodaju, pogotovo dok prolaze kroz otvor vrata ili uske prostore. Bradikinezija se može dokazati brzim ponavljajućim zadacima npr. zatvaranje i otvaranje šake makar 10 puta za redom, gdje se gleda asimetrija, tj. otvara li se jedna šaka brže (Marajama -Lyons i Koller, 2001.).

                Rigidnost

Rigidnost je jedan od glavnih uzroka boli u osoba s Parkinsonovom bolesti (Waseem i

Gwinn-Hardy, 2001.).

                Dva su temeljna postupka u liječenju Parkinsonove bolesti.

Jedan je primjena antikolinergika, dok drugi predstavlja izravnu ili posrednu stimulaciju dopaminergičkih receptora (Duraković, 1990.). Marajama -Lyons i Koller (2001.) nude zanimljive informacija u vezi spomenute terapije; Duga primjena levodopa povezana je s razvojem motoričkih komplikacija (distonija) u oko 80% bolesnika. Uspoređujući djelovanje levodopa i agonista dopamina primijećeno je daleko manja pojavnost ovih komplikacija u bolesnika na agonistima dopamina. Vrlo se rijetko pristupa kiruškom liječenju tj. stereotaktičnoj operaciji bazalnih ganglija (palidotomija, dubka moždana stimulacija). Napretkom medicinskih postignuća, u svijetu se javljaju eksperimentalne metode liječenja poput presađivanja fetalnog moždanog tkiva u liječenju Parkinsonove bolesti. Zbog etičkih pitanja od prve operacije na čovjeku 1982., idućih 10 godina u SAD i Meksiku obavljeno je, unatoč ohrabrujućim rezultatima, svega 100 operacija (Švajger, 1997.).

Pristup ovim bolesnicima mora biti multidisciplinaran, pa je potrebno u proces liječenja uključiti psihologa (pogotovo kod terapije boli i depresije), okupacionog terapeuta, logopeda i nutricionista. Okupacioni terapeuti imaju važnu zadaću u sprječavanju padova u ovih bolesnika, kao i u njihovom osamostaljivanju, dok logopedi rješavaju poteškoće vezane uz gutanje, komunikaciju i socijalnu izolaciju (Gage i Storey, 2004.).

DISFAGIJA I PARKINSONOVA BOLEST

U gutanje je uključeno mnogo mišića i živaca smještenih u donjem dijelu lica, usnama, jeziku i vratu. Ove strukture često su pogođene Parkinsonovom bolesti, pa ne čudi činjenica o  velikom broju ovih bolesnika s problemima gutanja. Disfagija se javlja u više od 50% bolesnika s Parkinsonovom bolesti, ali koristeći videofluoroskopiju opaža se u 90% ovih bolesnika (Hunter, Crameri, Austin, Woodward i Huhhes, 1997.).

Pengilly, (1998.) daje podroban prikaz poteškoća gutanja u bolesnika s Parkinsonovom bolesti; Parkinsonova bolest može razoriti normalan osjet u vratu, pa su neki bolesnici nesvjesni problema, ne primjećuju da «hrana ili tekućina prolaze krivim putem» ili da se hrana «zaglavila u vratu». Također može doći  do aspiracije i infekcije, može se razviti pneumonija. Ukoliko se hrana zaglavi, može doći do gušenja, te je bolesniku neophodno pružiti prvu pomoć Heimlichovim  hvatom ( obuhvatimo osobu s obje ruke, s leđa i snažno pritisnemo prema gore ispod završetka prsne kosti). Bolesnici mogu imati slijedeće poteškoće:

• Poteškoće u kontroli zalogaja ili gutljaja u ustima - zbog ove poteškoće hrana curi iz usta niz obraze ili može otići u ždrijelo prije nego bolesnik proguta. Ova poteškoća je posljedica oštećenja jezika. Bolesnici se žale na gušenje ili kašljanje pri gutanju tekućine (nemogućnost oblikovanja bolusa).
• Poteškoće pri pokretanju zalogaja ili gutljaja iz prednjeg u stražnji dio usta - hrana, kada je sažvakana i oblikovana u bolus spremna je za gutanje. Ukoliko postoji ova poteškoća javljaju se problemi podizanja jezika i usmjeravanja hrane prema ždrijelu. Bolesnici se žale da im je potrebno više vremena za jelo. Javlja se i potreba višestrukog gutanja zalogaja ili gutljaja. Oštećenje je u mišićima koji povlače jezik.
• Poteškoće inicijacije gutanja - Bolesnici se guše ili kašlju dok gutaju tekućinu, a poteškoće se javljaju čak i kod gutanja sline. Uzrok ovog oštećenja u dijela bolesnika je oštećen osjet da se hrana, tekućina ili slina moraju progutati. U ostalih je uzrok sporost pokreta mišića vrata, ždrijela i grkljana.
• Slaba zaštita zračnog puta tijekom gutanja - U zdravih osoba zračni put je dobro zaštićen od prodora hrane. U nekih osoba s disfagijom zračni se put ne zatvara u potpunosti što omogućava aspiraciju. Uzrok je smanjeno presavijanje epiglotisa.
• Slabost mišića ždrijela - U bolesnika s Parkinsonovom bolesti ovi mišići mogu izgubiti svoju funkciju. Bolesnici se žale da im je nešto «zapelo u grlu».

U ovih bolesnika često se javlja disfunkcija gornjeg ezofagusnog sfinktera s nepotpunom relaksacijom i reduciranim otvaranjem, u ezofagusnoj fazi često je prisutna abnormalna peristaltika ezofagusa, a čest je i gastroezofagusni refluks (Hunter, Crameri, Austin, Woodward i Huhhes, 1997.).

Ali, Wallace, Schwartz, DeCarle, Zagami i Cook (1996.) uspoređivali su bolesnike s Parkinsonovom bolesti (s i bez disfagije) sa zdravim ispitanicima koristeći videoradiografiju i faringealnu manometriju. Rezultati jasno dokazuju da je faringealna disfunkcija značajno više prisutna u oboljelih osoba. Nekompletna relaksacija gornjeg ezofagusnog sfinktera bila je prisutna u 21% oboljelih. Faringealne kontrakcije evidentno su bile slabije u bolesnika. Autori napominju kako većina bolesnika s Parkinsonovom bolesti pokazuje disfunkciju usne šupljine i ždrijela prije kliničke manifestacije disfagije.

Potulaska, Friedman, Krolicki i Spychala (2003.) uz pomoć scintigrafije ezofagusa i EMG usporedili su osobe s Parkinsonovom bolesti sa zdravim ispitanicima; Dokazano je kašnjenje okidanja refleksa gutanja u bolesnika (443+-84 ms u bolesnika, 230+-96 ms u zdravih ispitanika). Uočeno su i produženi laringealni pokreti (980+-140 ms  u bolesnika, 649+-145ms u zdravih ispitanika). Također, utvrđena je produžena ezofagusna faza gutanja u oboljelih osoba (14.46+-5.30  u bolesnika, 7.45+-1.64 u zdravih ispitanika). Dokazano je kako bolesne osobe mogu progutati manju količinu vode odjednom (6.23+-3.67 ml u bolesnika, nasuprot više od 20 ml u zdravih ispitanika.

Stroudley i Walsh (1991.) videofluoroskopskim pregledom 24 bolesnika s Parkinsonovom bolesti  dokazali su abnormalnosti gutanja u 92% bolesnika u oralnoj fazi, 54% u faringealnoj fazi i 8% u ezofagusnoj fazi gutanja. Trahealna aspiracija javila se u čak 46% bolesnika. Sve abnormalnosti više su se javljale pri gutanju tekućine u odnosu na konzistentnu hranu.

Aspiracija vezana uz gutanje, jedan je od najvećih uzroka mortaliteta i morbiditeta osoba s Parkinsonovom bolesti (Johnston, Li, Castell i Castell, 1995.).

O učestalost aspiracije u bolesnika govori istraživanje Mari, Matei, Ceravolo, Pisani, Montesi i Provinciali (1997.). Oni su ispitivali disfunkciju gutanja u 93 bolesnika s neurološkim oboljenjima (cerebrovaskularni inzult, ozlijede mozga, Parkinsonova bolest, multipla skleroza, miotonična distrofija). Videofluoroskopijom je ustanovljeno da se aspiracija javlja u 20% bolesnika koji se nisu žalili niti na jednu poteškoću gutanja, dok se u bolesnika s disfagijom aspiracija dokazala u 49%. Pokazalo se da je kašljanje za vrijeme gutanja najpouzdaniji znak pri predviđanju rizika od aspiracije. Ovim istraživanjem došlo se do zaključka kako se aspiracija češće javlja u bolesnika s Parkinsonovom bolesti (48%) u odnosu na druga neurološka oboljenja.

U bolesnika s Parkinsonovom bolesti javlja se i abnormalna salivacija. Edwards, Quigley, Harned, Hofman i Pfeiffer (1994.) ispitivali su razliku u salivaciji između bolesnika s Parkinsonovom bolesti i zdravih osoba. Videoezofagogramom je ustanovljena frekvencija salivacije u bolesnika od 77% u odnosu na 14% u zdravih ispitanika.

TRETMAN DISFAGIJE U BOLESNIKA S PARKINSONOVOM BOLESTI

Tretman disfagije provodi logoped, ali uključeni bi trebali biti i članovi obitelji, medicinske sestre, fizioterapeuti..., što zahtjeva dobru edukaciju svih osoba koje skrbe za ove bolesnike. Uloga medicinskih sestara je u osvještavanje i prepoznavanju problema vezanih uz samo gutanje od strane samih bolesnika (OMaley, OSulivan, Wollin, Barras i Brammer, 2005). Ovo je tek prva stepenica  pomoći. Edukacija se može provoditi individualno ili unutar grupe, a usmjerena je na osjet. Cilj logopedske terapije je olakšavanje gutanja i sprečavanje aspiracije ponovnim uspostavljanjem fiziološkog procesa gutanja i uspostava normalne funkcije mišića, te upoznavanje okoline s bolesnikovim mogućnostima ( Eicher, 2003.).

Prateći ove jednostavne korake osobe s Parkinsonovom bolesti mogu olakšati svakodnevne aktivnosti hranjenja (www.parkinsons.northwestern.edu):

• osviješteno mislite «GUTAJ»
• uzimajte male zalogaje i uvijek progutajte dva puta poslije svakog zalogaja
• uzimajte male gutljaje pića
• tijekom jela često pijte, pomaže sklizanju hrane
• budite oprezni pri uporabi slamke
• izbjegavajte govoriti s hranom u ustima

Mnogo je sličnih korisnih savjeta vezanih uz disfagiju osoba s Parkinsonovom bolesti. U daljnjem radu navodimo neke od njih:

www.med.umich.edu:

• odvojite dovoljno vremena za obrok
• sjedite uspravno
• gušću tekućinu lakše je progutati od rjeđe
• koristite električne grijače (za podgrijavanje hrane) kako bi hrana ostala topla sve dok ne završite obrok
• važite se jednom tjedno (sprječavanje velikog gubitka težine)

my.webmd.com:

• Sjedite uspravno pod kutom od 90 stupnjeva
• priklonite glavu malo naprijed
• ostanite sjediti ili stajati uspravno 15 do 20 minuta nakon jela
• minimalizirajte distraktore iz okoline dok jedete
• fokusirajte se na gutanje
• ne govorite s hranom u ustima
• jedite polako
• režite hranu na male komade i temeljito ih sažvačite
• ne pokušavajte jesti više od pola male žlice hrane odjednom
• ukoliko hrana ili tekućina zapne u grlu nježno se nakašljite ili pročistite grlo i progutajte ponovno prije udisaja, ponovite postupak ako je potrebno
• pijte mnogo tekućine
• minimalizirajte ili ukinite hranu koja zahtijeva mnogo žvakanja, jedite mekšu hranu
• usitnite hranu
• ukoliko uzimanje tekućine izaziva kašalj, u tekućinu dodajte sredstvo za zgušnjavanje (prema uputi liječnika)

www.mydr.com.au:

• držite se što uspravnije, ne zabacujte glavu unazad pokušavajući olakšati gutanje, to može uzrokovati aspiraciju sline ili hrane i gušenje
• mislite na korake prije gutanja: zatvorite usta i čeljust, sakupite hranu u bolus, dišite kroz nos, podignite jezik tada snažno progutajte, dišite i opustite se
• možete reducirati nakupljanje hrane u stražnjem dijelu ždrijela uzimanjem malih zalogaja. Prvo žvačite s jedne strane i gurnite hranu jezikom na suprotnu stranu.
• odvojite dovoljno vremena za obrok. Budite sigurni da ste progutali prethodni zalogaj prije uzimanja slijedećeg.
• ukoliko se zakašljete stanite i odmorite se, ako je to redovna pojava javite se logopedu
• tablete mogu stvarati poteškoće pri gutanju, lakše ćete ih uzimati izmrvljene

Zdrave osobe gutaju slinu bez problema, ali u osoba s Parkinsonovom bolesti ovaj je mehanizam oštećen. U reduciranju ovih problema mogu pomoći neki od ovi savjeta

(www.mydr.com.au):

• često gutajte slinu, progutajte uvijek prije jela ili govorenja
• čvrsto zatvorite usta, potisnite slinu u stražnji dio ždrijela i progutajte
• pokušajte glavu držati uspravno tako da se slina sakuplja u stražnjem dijelu ždrijela i potakne automatizam gutanja

• Ukoliko se osoba počne gušiti (www. mydr.com.au):
• umirite bolesnika, dajte mu rupčić i naslonite ga na stolac
• nikada ne postavljajte bolesnika na leđa
• pritisnite dlanom ruke odmah ispod prsne kosti kada bolesnik pokuša zakašljati
• uklonite ostatke hrane ili tekućine iz usta i ždrijela
• analizirajte uzrok gušenja: je li položaj u redu, je li bolesnik umoran, žuri li se bolesnik. Ovaj postupak može spriječiti ponovnu pojavu gušenja.

Ukoliko se pojavi problem suhoće usta:

• pijuckajte vodu često tijekom dana, cuclajte kockice leda
• ograničite kofein i izbjegavajte alkohol, duhan, pepermint i cimet ili bombone s njima, jer će to još više osušiti usta
• za trenutno povećanje produkcije sline uzmite žvakaću gumu bez šećera ili bombon od limuna
• koristite ovlaživače za usne (lanolin), ali ne vazelin ili bilo koji proizvod na bazi petroleja

Korisni savjeti kod govorno-jezične patologije uslijed Parkinsonove bolesti (Green, 1999.):

1. Provjerite gutanje u bolesnika kod kojih je govorna produkcija poremećena. Ukoliko Parkinsonova bolest napreduje mogu se javiti pojačane teškoće pri žvakanju i gutanju
2. Naglasite bolesniku važnost uzimanja dovoljno vremena za govorenje. Postoji tendencija mišića da se miču sve brže i brže pa rečenica može postati nerazumljiva, nejasna.
3. Potičite na provjeru kod specijaliste ukoliko je govor primjetno oštećen u ranom stadiju bolesti.
4. Poboljšajte funkciju gutanja, tražite od bolesnika da "misli dok guta":
5. podsjetite bolesnika da proguta slinu prije govorenja,
6. upozorite ga da proguta dva puta iza svakog zalogaja
7. objasnite važnost uzimanja malih zalogaja,
8. podučite bolesnika da držati bradu prema stolu ili paralelno s njim (postoji tendencija dizanja brade kod zadnjeg gutljaja) Kad se brada digne jednjak se djelomično zatvara a trahea postaje više otvorena. Ovaj proces otvara mogućnost za aspiraciju.
9. Upozorite ga na opasnost pri upotrebi slamke
10. Objasnite mu rizik govorenja s hranom u ustima

ZAKLJUČAK

Zbog problema u vezi s gutanjem kvaliteta života bolesnika s Parkinsonovom bolesti se smanjuje. Bolesnik smanjuje socijalne kontakte, a veliki broj bolesnika pati od depresije. Već smo spomenuli nužnost multidisciplinarnog pristupa bolesti. Također, važna je i edukacija kako bolesnika, tako i članova njegove obitelji. Njima je ponekad teško prihvatiti promjene u njihovog bolesnog člana. Medicinske sestre imaju važnu ulogu u objašnjavanju i prihvaćanju ovih promjena.

Koliko je disfagija veliki problem u populaciji starijih osoba, (a ne samo bolesnika s Parkinsonovom bolesti) govori podatak o 600 citata godišnje od 1990. samo u bazi podataka MEDLINE, zadajući ključne riječi : gutanje, disfagija, gutanje i gušenje (Cook i Kahrilas, 1999.). Napretkom znanosti, društva, te medicinske tehnologije, životni vijek čovjeka je produžen, ali taj civilizacijski napredak zahtjeva sve veće napore društva za zadovoljavanje potreba starije populacije. Produljenje životnog vijeka neminovno donosi i probleme u vidu bolesti koje su karakteristične za stariju životnu dob poput Parkinsonove bolesti. Iste pak zahtijevaju preustroj zdravstvene službe prema potrebama starijih osoba. U ovom procesu medicinske sestre, kao i logopedi zauzimaju značajno mjesto. Ukoliko promatramo samo jedan uski segment komunikaciju starijih osoba, koja je nerijetko poremećena kao posljedica neuroloških oboljenja, ta uloga logopeda od iznimne je važnosti. Samo produženje životnog vijeka, bez kvalitetnog života i zadovoljstva starije osobe same sobom, nije cilj ljudskog postojanja. Olakšati tegobe starijim osobama u vidu poboljšanja komunikacije sa svojom obitelji i okolinom za starije ljude je od velike važnosti. Naš je zadatak naći nove i kvalitetnije programe, koji će učinkovitije pomoći starijim osobama u uspostavi komunikacije.

I na kraju važno napomenuti da su svi napori naše struke nedostatni bez svesrdnog angažmana obitelji oboljele stare osobe. Motivacija, hrabrenje i optimizam od presudnog su značenja kako za bolesnu stariju osobu tako i za njenu obitelj, a zadaća medicinskih sestara,logopeda ali i ostalih stručnjaka je osigurati ove uvjete u rehabilitaciji.

LITERATURA

1. Ali, G. N., Wallace. K. L., Schwartz, R., DeCarle, D. J., Zagami, A. S. and Cook, I. J. (1996.): Mechanisms of oral-pharyngeal dysphagia in patients with Parkinsons disease. Gastroenterology. 110, 2, 383-392.
2. Američka psihijatrijska udruga (1996.): DSM-IV, Statistički priručnik za duševne poremećaje. Naklada Slap, Jastrebarsko.
3. Borovečki, F. (2005.): Microarray krvni testovi za Parkinsonovu bolest. www.nzz.hr
4. Cook, I.J. and Kahrilas, P.J. (1999.): AGA tehnical review on menagment of oropharyngeal dysphagya. Gastroenterology. 116, 2, 455-478.
5. Duraković, Z. i suradnici. (1990.): Medicina starije dobi. Naprijed, Zagreb.
6. Edwards, L. L., Qoigley, E. M., Harned, R. K., Hofman, R. and Pfeiffer, R. F. ( 1994.): Characterization of swallowing and defecation in Parkinsons disease. Am J Gastroenterol.89, 1, 15-25.
7. Eicher, I. (2003.): Poremećaji gutanja disfagija. www.sprecher-coaching.de
8. Gage, H. and Storey L. (2004.): Rehabilitation for Parkinson disease: a systematic review of available evidence. Clinical Rehabilitation. 18, 463-482.
9. Grbavac, Ž. (1992.): Neurologija. Sagena, Zagreb.
10. Green, B.E. (1999.): Gerontology. Volumen 4, Number 1. American Speech Language Hearing Association.
11. Guyton, A.C. (1990.): Medicinska fiziologija. Medicinska knjiga, Beograd- Zagreb.
12. Hunter, P. C., Crameri, J., Austin, S., Woodward, M. C. and Hughes, A. J. (1997.): Respone of parkinsonian swallowing dysfunction to dopaminergic stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 63, 579-583.
13. Johnston, B. T., Castell, J. A. and Castell, D. O. (1995.): Swallowing and esophageal function in Parkinsons disease. Am J Gastroenterol. 90, 10, 1741-1746.
14. Kiwada, M., Iwamoto, T. and Takasaki, M. (2005.): Aspiration and Infection in the Elderly. Drugs Aging. 22, 2, 115-130.
15. Marajama-Lyons, J.M. and Koller, W.C. (2001.): Prkinsons disease. Geriatrics. 56, 8.
16. Mari, F., Matei, M., Ceravolo, M. G., Pisani, A., Montesi, M. and Provinciali, L. (1997.): Predictive value of clinical indices in detection aspiration in patient with neurological disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 63,456-460.
17. my.webmd.com: From the Cleveland Clinic: Other Medical Concerns: Swallowing Problems.
18. OMaley, K., OSullivan, J., Wollin, J., Barras, M. and Brammer, J. (2005.): Teaching people with Parkinsons disease about their medication. Nursing Older People. 17,1, 1472-1476.
19. Penigilly, K. (1998.): Introduction to Speech and Swallowing Problems. www.parkinson.org
20. Perkin, G. D. and Murray-Lyon, I. (1998.): neurology and gastrointestinal system. J Neurol Neourosurg Psycshiatry. 65, 291-300.
21. Potulaska, A., Friedman, A., Krolicki, L. and Spychala, A. (2003.): Swallowing disorders in Parkinson disease. Parkinsonism&Related Disorders.9,6, 349-353.
22. Radojičić, B.M. (1989.): Bolesti nervnog sistema. Medicinska knjiga, Beograd- Zagreb. Duraković, Z. i suradnici. (1990.): Medicina starije dobi. Naprijed, Zagreb.
23. Sonies, B.C. (1987.): Oral-Motor Problem:. Mueller,H.G. & Geoffrey, V.C.(1987.): Communication Disorders In Aging. Gallaudet University Press, Washington D.C.
24. Stroudley, J. and Walsh, M. (1991.): Radiological assesment of dysphagia in Parkinsons disease. The British Journal of Radiology. 64, 890-893.
25. Švajger, A. (1997.): Presađivanje fetalnog moždanog tkiva u liječenju Parkinsonove bolesti. www.vms.hr
26. Waseem, S. and Gwinn-Hardy, K. (2001.): Pain in Parkinsons disease. Postgraduate Medicine. 110, 6, 33-40.
27. http://www.emedicine.com/: eMedicine-Paekinson Disease in Young Adults.
28. http://www.entnet.org/: Doctor,I Have Trouble Swallowing.
29. http://www.mayoclinic.com/: Difficulty swallowing.
30. http://www.med.umich.edu/: Adult Health Advisor 2004. 2: Parkinsons Disease.
31. http://www.mydr.au/: Parkinsons disease: speech and swallowing.
32. http://www.parkinsons.northwestern.edu/: Live to Eat and Eat to Live.

Naputak za navođenje:

Pranjić V. Disfagija u parkinsonovoj bolesti. Sestrinski edukacijski magazin 2006:3(2)