Škola za primalje i Zdravstveno veleučilište u Zagrebu

Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu*

Centar za rehabilitaciju, Zagreb**

KBC, Klinika za ženske bolesti i porode, Petrova, Zagreb***

SAŽETAK

Cilj ovog prospektivnog istraživanja bio je utvrditi neuromotorički ishod prijevremeno rođene djece (prematurusa), a unutar ispitivane skupine utvrditi dodatne čimbenike rizika.

Prospektivno smo pratili neuromotorički razvoj 385 prijevremeno rođene djece (nedonoščad, gestacijske dobi od 24. do 37. tjedna trudnoće), rođene tijekom 2002. godine, na Klinici za ženske bolesti i porode Petrova, KBC Zagreb.

Sa navršenih godinu dana života, uredan neurološki status primjeren za dob imalo je 192 (71,37 %) djece, usporen neuromotorički razvoj je bio prisutan kod 49 (18,21 %) djece, dok je velika vjerojatnost za razvoj cerebralne paralize bila prisutna kod 28 (10,4 %) djece.

Analizom čimbenika rizika, kod djece s velikom vjerojatnosti za razvoj cerebralne paralize, utvrđeno je slijedeće: 92 % (26) ih je iz gestacijske dobi < 32 tj., svi su imali apnoične atake i jasne znakove respiratornog distres sindroma, 53,6 % (15) djece je u svom ranom neonatalnom periodu mehanički ventilirano, kod čak 82,14 % (23) imalo je pozitivnu hemokulturu iz pupkovine po porodu i jasne znakove perinatalne infekcije.

Prijevremeno rođena novorođenčad su najrizičnija skupina za različita odstupanja u psihomotoričkom razvoju, hiperaktivnost, distraktibilnost, različite koordinacijske poremećaje, a kod jednog broja djece i definitivnu sliku cerebralne paralize.

Prepoznavanje i praćenje neurorizične djece važno je za rano otkrivanje neurorazvojnih odstupanja kao i za ranu primjenu terapijskih postupaka koji mogu pospješiti proces plastičnosti mozga i dovesti do oporavka oštećene funkcije.

Neophodno je uvesti ranu habilitaciju na Odjelima intenzivnog liječenja nedonoščadi, educirati roditelje, te poboljšati uključivanje neurorizične djece što ranije u programe habilitacije, bez obzira, gdje ona žive.

SUMMARY

Prematurity and Neuromotor Outcomes

The aim of this prospective study has been to determine the neuromotor outcomes of premature newly born infants, and to identify additional risk factors in the observed group.

The neuromotor development of 385 premature newly born infants (24-37 weeks of gestation) has been prospective monitored. The infants were born in 2002, in the Hospital of Obstetrics and Gynocology, Petrova, Zagreb.

Reaching 12 months of age, normal neurological status appropriate for that age was evaluated in 192 (71.37%) of children, slower neurological development was observed in 49 (18.21%) of children, and the higher possibility to develop celebral palsy was observed in 28 (10,4 %) of children.

Analysing the risk factors in the group of children with the high possibility to develop celebral palsy the following was determined: 92 % (26) of them are of < 32 weeks of gestation, all of them had apnoic atacs and clear signs of respiratory distress syndrom, 53.6 % (15) of children were mechanically ventilated in the early neonatal period, and even 82.14 % (23) of children after birth had positive hemoculture in the blood of umbilical cord and clear signs of perinatal infection.

Premature newly born infants are the riskiest group for developing different deviation in psycho motor development, hyperactivity, distractibility, different coordination disorders, and some of the infants even develop a clear sign of celebral palsy.

The identification and observation of the neuro-risk children is extremly important for early detection of the neuro-developing deviations as well as for the early therapeutical treatments which may accelerate the process of brain plasticity and improve the damaged function.

It is neccessary to introduce an early habilitation at the Premature Intensive Care Units, educate the parents and to include neuro risk children in the programme of habilitation as soon as possible no matter where they live.

1. UVOD

Trudnoća traje 280 dana (40 tjedana), računajući od prvog dana zadnje menstruacije, u žena s urednim menstruacijskim ciklusom (28-⁺3 dana) ili 266 dana od dana začeća. Oko 50 % žena rodi unutar 7 dana od izračunanog termina poroda prema zadnjoj menstruaciji. Oko 80 % ih rodi između 266. i 293. dana. U 10 % žena trudnoća traje manje od 266 dana, a u preostalih 10 % više od 294 dana (Dražančić, 1994).

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji porod između 28 i navršenih 37 tjedana je prijevremen. Danas se granica za prijevremeni porod pomiče prema niže, pa se sve više piše o donjoj granici od 24 tjedna.

Djeca rođena prije 38 tjedana trudnoće, računajući od prvog dana posljednje redovite menstruacije majke, smatraju se nedonoščadima (prematurusi).

Zasada nije poznat uzrok ili uzroci prijevremene uterine aktivnosti, odnosno prijevremenog poroda, ali su poznati rizični faktori odnosno, bolesti i stanja u trudnoći u kojih je češći prijevremeni porod.

Rizični faktori za prijevremeni porod.

Opći majčinski faktori

• mala tjelesna težina
• niski rast
• dijabetes melitus
• bolesti jetre
• nefritis
• kronična hipertenzija
• kardiovaskularne bolesti

Bolesti u trudnoći

• virusna pneumonija
• pijelonefritis
• druga febrilna stanja
• apendicitis
• hiperemeza
• Rh- imunizacija
• anemija
• eklampsija i preeklampsija

Promjene uterusa

• kongenitalne malformacije uterusa
• miomi uterusa
• oštećenja i insuficijencija cerviksa
• stanje nakon konizacije cerviksa

Bolesti posteljice

• polihidramnion
• oligohidramnion
• korioamnionitis
• spontano prijevremeno prsnuće vodenjaka
• krvarenje u prvom i drugom tromjesečju trudnoće
• abrupcija posteljice
• placenta previja

Fetalni faktori

• višeplodna trudnoća
• fetalne anomalije

Jatrogeni faktori

• indukcija poroda

Prematuritet je teško otkloniti uz sve napore opstetričara i njihovu antenatalnu skrb. Opstetrički cilj je identificirati majke s visokim rizikom, omogućiti im porod u tercijarnoj ustanovi nastojeći spriječiti traumu i asfiksiju.

Prijevremeno rođeno dijete ima realnu mogućnost da preživi ako je 26-28 tjedana gestacije, ako je težine 800-1000 grama i dužine 33-35 cm. Njegovo prilago- đavanje na ekstrauterini život mijenja način prihvaćanja uobičajenih razvojnih modela na koje smo naučeni uz dijete rođeno na vrijeme, tako da treba prihvatiti činjenjcu da nedonošče doživljava svoj postpartalni razvoj prateći svoj nezavršeni gestacijski razvoj, a ne razvoj svoje kronološke (postpartalne) dobi. Nedostatak razvojne razine odgovara razini prematuriteta. Međutim, nedonošče bi trebalo krajem druge godine života dostići svoje navrijeme rođene vršnjake (Zergollern, 1994).

Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije produkt gestacije koji nakon potpune separacije od majke pokazuje bilo koji od četiri znaka života (disanje, srčana aktivnost, pokret ili pulzacija pupkovine) smatra se žinorođenim djetetom. Najniža granica mogućeg preživljavanja danas se smatra gestacija 23-24 tjedna, što odgovara težini djeteta od oko 500 grama (Letica-Protega, 1996).

Novorođenčad porođajne mase ispod 2,5 kg, bez obzira na trajanje trudnoće, smatra se djecom niske porođajne mase. Otprilike su dvije trećine djece niske porođajne mase nedonoščad, kojih tjelesna masa odgovara gestacijskoj dobi, dok jednu trećinu čine djeca s unutarmaterničnim zastojem rasta. Djeca rođena s porođajnom masom ispod 1,5 kg smatraju se djecom vrlo niske porođajne mase.

Nedonošeno dijete ima u odnosu na trup neproporcionalno veliku glavu. Spontana motorika mu je neznatna, glasić mu je slabašan, rijetko plače. Zbog hipotonije muskulature leži opušteno s pruženim okrajinama. Toraks je mekan, pa se područje ksifoida pri inspiriju uvlači. Koža je tanka i mekana, bez lanugo dlačica, tamnoružičasta ili svjetloružičasta, prozirna. Na dorzumu tabana i dlanova česti su edemi. Uške su mekane i plosnate i bez karakterističnog reljefa, osobito se zapaža da gornji rub uške nije uvrnut. Bradavice dojki su jedva uočljive, areola nema ili su jedva naznačene, a palpacijom se ne nalazi tkivo dojke. U muške nedonoščadi testisi su u ingvinalnom kanalu, a u ženske velike usne ne pokrivaju male usne koje su relativno hiperplastične.

Funkcionalne osobitosti nedonoščeta koje mu čine često velike teškoće u prilagođavanju na ekstrauterini život velikim su dijelom samo jače izražene osobitosti svakog donošenog novorođenčeta.

Fiziološki problemi prijevremeno rođenih jesu nedovoljna zrelost enzimskih, metaboličkih, imunoloških, dišnih, hematoloških i bubrežnih mehanizama, što može voditi oštećenje motornih i intelektualnih funkcija. Hipoksija, anoksija, infekcija, RDS, hipoglikemija, hipokalcemija, enzimska nezrelost jetre, sve su to razlozi da se nedonošče mora prihvatiti kao rizično dijete.

Za preživljavanje prvih trenutaka i sati života od velikog je značenja uspostava respiracije. Centralno-nervna regulacija disanja nedonoščeta je "nezrela" što se očituje periodičnim disanjem sa sklonošću apneji (nedonošče "zaboravi disati"). Količina surfaktanta u plućima je jako smanjena, a prsni koš je mekan i uzak, što uz slabo razvijenu respiracijsku muskulaturu još više smanjuje mehanički učinak ventilacije. Zbog tih je razloga nedonoščad posebno sklona teškoćama prilagođavanja respiracije u obliku hijalinomembranske bolesti, hemoragije pluća, aspiracijskog sindroma, pneumotoraksa i drugih. Prehranu nedonoščeta otežava oslabljen refleks sisanja, često i gutanja i kašljanja, što povećava opasnost od aspiracije i zahtijeva prehranu gastričnom sondom. Teškoće termoregulacije u nedonoščeta osobito su akutne zbog relativno velike tjelesne površine u odnosu na tjelesnu masu, slabe termičke izolacije tijela zbog nedostatka potkožnog masnog tkiva, nedostatka zalihe energije u oblike glikogena i smeđeg masnog tkiva, te često nedovoljne oksigenacije što također ometa produkciju topline.

NEURORIZIČNOST

U razvijenim zemljama svako deseto dijete je neurorizično. Od sto neurorizične djece oko osamdeset se razvija uredno, što je ujedno znak da neurorizični čimbenici, iako su bili prisutni, nisu štetno utjecali na razvoj djeteta.

Oko dvadesetoro djece od sto neurorizičnih može imati prolazne ili trajne (blaže ili teže) poremećaje. Prolazni (privremeni) poremećaji javljaju se do dvanaestog mjeseca života, odnosno u dojenačkom razdoblju. Uz odgovarajuće medicinske postupke, kao i pravovremenu habilitaciju, znatan dio njih može nestati nakon dvanaestog mjeseca života. Kod manjeg broja djece dojenački poremećaji ipak prelaze u trajne poremećaje razvoja.

Trajni poremećaj razvoja može biti u blažem ili težem obliku. 10 od 100 neurorizične djece imaju kasnije znakove malih nedostataka što nazivamo minimalnom neurološkom disfunkcijom (engl. minor neurological dysfunction, MND). Uz blaže, poznajemo i teške oblike trajnih poremećaja odnosno kronične neurološke bolesti: cerebralna paraliza (sa svojim oblicima i pridruženim poremećajima), mentalna retardacija, epilepsija, hidrocefalus. Ovakva stanja nalazimo kod manje od petoro djece od sto rođenih pod neurološkim rizikom (Hadders-Algra, 2002).

Prije skoro dva i pol desetljeća u svijetu su započela istraživanja u želji da se iz mnoštva faktora rizika izdvoje oni koji su značajniji kao mogući etiološki faktori smetnji razvoja. Hipoksično-ishemične lezije mozga u perinatalnom periodu, kao i periventrikularno krvarenje, važni su čimbenici novorođenačke smrtnosti i bitni uzorci kasnijeg intelektualnog i motornog deficita. Zahvaljujući ispitivanju cerebralnog krvotoka u ranoj životnoj dobi dokazano je da gubitak autoregulacije moždanog krvotoka može biti preduvjet za rano oštećenje mozga. To proizlazi iz činjenice da je autoregulacija krvnog protoka u mozgu fetusa još izuzetno osjetljiva i fragilna te je i lagana hipoksija može temeljito poremetiti. To dovodi do stanja cerebralne ishemije.

Ostali nepovoljni čimbenici su: niska gestacijska dob, niska porođajna težina, genetske predispozicije za prijevremeni porod, poremećaj u trudnoći, virusne infekcije, lijekovi, RTG zračenje, intrauterine smetnje rasta, kao i sve tzv. neurološke komplikacije u prvim tjednima života: konvulzije, upala središnjeg živčanog sustava, hiperbilirubinemija, metabolički poremećaji i dr. Neki neurorizični čimbenici se javljaju često, npr. ugrožena trudnoća, iako ona rjeđe dovodi do nepovoljnih učinaka. Drugi čimbenici (npr. novorođenačke konvulzije) javljaju se rjeđe, ali mogu imati daleko snažniji utjecaj na poremećaj u razvoju djeteta.

Simptomi rizika su znakovi odstupanja od normalnog razvoja uslijed oštećenja središnjeg živčanog sustava. Oni su znaci upozorenja na koje je nužno reagirati s odgovarajućom terapijom radi sprečavanja razvoja kliničke slike oštećenja središnjeg živčanog sustava koje vodi cerebralnoj paralizi. Dijete sa simptomima rizika ima samo cerebralne poremetnje kretanja različitih kliničkih slika.

Simptomi rizika su mnogobrojni, ali najvažniji su:

• zaostajanje glave kada se dijete povlači iz leđnog položaja
• nemogućnost oslobađanja dišnih putova u novorođenčeta, a i kasnije nemogućnost odizanja glavice
• čvrsto zatvorene šakice s palčevima u šakama
• prilikom postavljanja na noge u stojeći stav oslanjanje na nepuna stopala s ili bez križanja nogu
• kruto ispružene ili savijene ručice i nožice
• mlitava beba
• nemogućnost oslonca na laktove u potrbušnom položaju u dobi od 3 mjeseca
• izostanak rotacije s trbuha na leđa i obrnuto u dobi od 5-6 mjeseci
• izostanak samostalnog zauzimanja sjedećeg stava u dobi od 7 mjeseci
• nemogućnost samostalnog stajanja i hoda u dobi od 10-14 mjeseci

(Stojčević-Polovina, 1998).

Znakovi koji mogu pobuditi sumnju u prva četiri tjedna života djeteta su: smetnje disanja, promjene boje kože, teškoće prilikom dojenja i gutanja, apatija i nemir, smetnje spavanja, kočenje prilikom kupanja, oblačenja ili svlačenja, kao i kod povijanja u pelene.

Ometenost u razvoju treba tretirati ako postoji samo sumnja u njeno postojanje, jer kada simptomi postanu u potpunosti manifestni, rezultati rehabilitacijskog tretmana su mnogo skromniji, drugim riječima hendikep treba preduhitriti. Prepoznavanje i praćenje neurorizične djece važno je za rano otkrivanje neurorazvojnih odstupanja kao i za ranu primjenu terapijskih postupaka koji mogu pospješiti proces plastičnosti mozga i dovesti do oporavka oštećene funkcije. (Bošnjak-Nađ i sur., 2004.)

Dijagnoza cerebralne paralize može se postaviti tek po navršenoj prvoj godini života. U toj se životnoj dobi više nikakvim rehabilitacijskim postupcima ne može izbjeći invalidnost. Stoga je veoma važno rano prepoznavanje odstupanja od normalnog razvoja u vidu asimetrija, smanjene ili povećane pokretljivosti, promjenjivog posturalnog tonusa, neujednačenog razvoja posturalnih aktivnosti, neobičnih mišićnih fenomena i sl. (Joković-Turalija, 2002).

Neurorizičnu djecu potrebno je rano prepoznati i razvrstati u visoko ili niskorizičnu grupu i tada postaviti smjernice za dalju obradu, praćenje i habilitaciju.

Neurorizična djeca imaju anamnestičke i/ili kliničke čimbenike rizika za rano oštećenje mozga. Anamnestički: komplikacije, stanja ili bolesti tijekom trudnoće, poroda ili neposredno poslije poroda. Klinički: sindrom iritacije, apatije, distonije, spasticiteta i hipotonije.

• Visokoneurorizična su sva novorođenčad s više od dva anamnestička čimbenika rizika, djeca sa sindromom spastičnosti i hipotonije i djeca s nalazom UZV mozga: cistična periventrikularna leukomalacija (cPVL), subkortikalna leukomalacija (SCL), infarkt arterije cerebri medije, intraventrikularno krvarenje IV. stupnja, kao i komplicirano intraventrikularno krvarenje III. stupnja.

Program za visokoneurorizičnu djecu obuhvaća: neuropedijatrijski pregled, UZV glave, EEG, evocirane potencijale, pregled fizijatra i intenzivni multidisciplinarni habilitacijski postupak. Dijete se prati svakih 4-6 tjedana i uz indikaciju provodi se dodatna obrada.

• Niskoneurorizična djeca su ona u kojih postoji manje od 2 anamnestička čimbenika, djeca sa sindromom distonije i djeca s urednim UZV nalazom mozga ili nalazom nekompliciranih krvarenja: subependimalno (SEH), intraventrikularno I., II. i III. stupnja.

Program za niskoneurorizičnu djecu obuhvaća: neuropedijatrijski pregled, UZV glave i stimulaciju pravilnog neurorazvoja. Kontrolni pregledi su svaka tri mjeseca, a uz indikaciju i dodatna dijagnostička obrada (Bošnjak-Nađ i sur., 2004).

Ukupan razvoj djeteta s cerebralnom paralizom bitno je određen trenutkom prepoznavanja poremećaja i početka (re)habilitacije. Nju treba započeti dok još prevladava proces selektivno nezaustavljenog rasta koji se usporava tek s napredovanjem diferencijacija psihomororičkih funkcija. U toj fazi razvoja živčani sustav pokazuje visok stupanj plastičnosti što je razlog da se neurofiziološki tretman sve češće ordinira već u ranoj dojenačkoj dobi.

U izradi rehabilitacijskog programa za dijete s cerebralnom paralizom, u njegovu provođenju i evaluaciji rehabilitator uvijek može računati s prirodnim procesima rasta i sazrijevanja kao i s mehanizmom plastičnosti neuroloških i bihevioralnih procesa (Joković-Turalija, 1998).

Pravovremena habilitacija je ona kod koje liječenje započne u prvih devet mjeseci života. U tom periodu razvoja dijete je najsposobnije primati informacije jer njegov mozak nije u potpunosti maturirao. Pravovremena habilitacija može se podijeliti na: super ranu (počinje na intenzivnoj skrbi u bolnici), vrlo ranu (od trećeg mjeseca života), te ranu habilitaciju (od trećeg do devetog mjeseca života).

Važno je da se s intervencijom počne čim se uoči odstupanje ili rizik za njegov nastanak, ne čekajući medicinske nalaze i dijagnozu.

Djeca s rano prisutnim razvojnim poremećajima i ona rođena s neurološkim čimbenicima rizika oduvijek su zauzimala posebno mjesto u pedijatrijskoj skrbi, a četrdesetak godina unatrag u brigu o njihovu razvoju od najranije dobi uključuju se sve više i stručnjaci iz drugih profila (Ljubešić, 2004). Cjelokupni habilitacijski tretman provodi se timski. U timu se nalaze liječnici različitih specijalnosti, fizioterapeut, radni terapeut, defektolog-rehabilitator, logoped, psiholog, medicinska sestra i svi drugi koji dolaze u kontakt s neurorizičnim djetetom. Posebno su važni članovi tima roditelji.

Zakašnjela habilitacija je ona kod koje terapija počinje iza devetog mjeseca života. Njezini rezultati su slabiji.

Kasna habilitacija je ona kod koje briga specijaliziranih stručnjaka o rizičnom djetetu počinje poslije osamnaestog mjeseca života. U tom slučaju može se samo ublažiti ili eventualno spriječiti pogoršanje kliničke slike, dok je postizanje klinički neupadljivog izgleda prava rijetkost.

2. CILJ ISTRAŽIVANJA

Osnovni cilj je utvrditi neuromotorički ishod prijevremeno rođene djece, a unutar ispitivane skupine utvrditi dodatne čimbenike rizika.

3. HIPOTEZA ISTRAŽIVANJA

Nedonoščad predstavlja skupinu novorođenčadi napose podložnu perinatalnom oštećenju mozga. Ona su manjina u cjelokupnoj populaciji novorođenčadi. U nas je učestalost prijevremenih poroda oko 10%, uz blagi porast u ratnom i poratnom razdoblju.

Incidencija perinatalnog oštećenja mozga je to veća što su gestacijska dob i porodna težina manji pa u tom smislu posebno ugroženu slupinu predstavljaju nedonoščad od 22.-32. tjedna trudnoće (stopa rađanja 0,78%), odnosno porodne težine <1500 g na koje otpada 1,5% ukupne populacije novorođenčadi. Prema dostupnim podacima za Hrvatsku do 1999. godine od ove djece preživjelo je 50 %. Od preživjele nedonoščadi navedene gestacijske dobi i porodne težine, 10% ima kasnije cerebralnu paralizu, a 50% blaža neurorazvojna odstupanja (Mejaški- Bošnjak i sur., 2004).

4. METODA ISTRAŽIVANJA

4.1. UZORAK ISTRAŽIVANJA

Prospektivno smo pratili neuromotorički razvoj 385 prijevremeno rođene djece (nedonoščad, gestacijske dobi od 24. do 37. tjedna trudnoće), rođene tijekom 2002. godine, na Klinici za ženske bolesti i porode Petrova, KBC Zagreb.

Dobivene podatke smo obradili i svrstali prema međunaradnom pravilniku pod imenom PERINATAL AUDIT. (European Association of Perinatal Medicine. Perinatal Audit - A Report Producet for the European Association of Perinatal Medicine. New York/London Parthenon Publising 1996)

4.2. UZORAK VARIJABLI

Praćeni su i obrađeni slijedeći podaci:

• Ukupno rođenih
• Živorođeni
• Broj liječenih na intenzivnom odjelu
• Mrtvorođeni
• Prijevremeno rođeni (prematurni)
• Gestacijska dob
• Porođajna težina
• Umrli (fetalni, rani neonatalni i perinatalni mortalitet)
• Preživljenje
• Mehanička ventilacija
• Terapija kisikom
• Indikacije za terapiju kisikom
• Infekcija
• UZV mozga u 21. danu života
• Konvulzije
• Duljina boravka na intenzivnom odjelu
• Neurološki status (pri porodu i kod otpusta iz rodilišta, u 1. mjesecu starosti, sa 6 mjeseci i s navršenom 1. godinom života)
• uključivanje djece u habilitacijske programe

Posebni dio istraživanja obuhvaća praćenje neuromotoričkog razvoja i njegov ishod. Praćenje je provedeno prema pravilniku Američke pedijatriske akademije objavljenog pod naslovom: " Vodič za praćenje visokorizične novorođenčadi" .

(American Academy of Pediatrics & The American College of Obstr.and Gyn. Guidelines for Follow-up of High-Risk Neonates . U:L..C. Gilstrap, W.Oh. Guidelines for Perinatal Care. Washinton, DC, 5^th edition, AAP, 278- 283, 2002)

4.3. OBRADA PODATAKA

Statistička obrada se bazirala na deskriptivnim metodama te faktorskoj multivarijantnoj analizi.

5. REZULTATI ISTRAŽIVANJA

Tijekom 2002, u Klinici za ženske bolesti i porode Petrova bilo je ukupno 4515 poroda (>22 tj. gestacije), iz njih je ukupno rođeno 4612 novorođenčadi (PT > 500 g). Živorođenih je 4563 novorođenčeta (98,93 %), te ih je liječeno na Odjelu intenzivnog liječenja novorođenčadi i nedonoščadi ukupno 743 (16,28%)

Od ukupnog broja rođenih, prijevremeno je rođeno 411 nedonošče (8,91%) gesatcijske dobi > 22 tj, odnosno 385 nedonoščadi (8,34%) gestacijske dobi > 24 tj. (tablica 1). Odnosno, ukupno je rođeno 433 novorođenčadi PT < 2500 g (9,38 %) (tablica 2). Za ispitivano razdoblje rani neonatalni mortalite (RNM) je bio 6,57 ‰, a ukupni perinatalni mortalitet je iznosio (PNM)17,12 ‰.

Tablica 1. Podioba prema gestacijskoj dobi

Tablica 2. Podioba prema porodnoj težini , s fetalnim mortalitetom, ranim neonatalnim mortalitetom

i perinatalnim mortalitetom

Od ukupno 411 nedonoščeta, preživjelo je 385 (93,67 %), što je vidljivo u tablici 3. u kojoj je iznesena podioba novorođenčadi prema porodnoj težini i njihovo preživljenje.

Posebno je značajno preživljenje u skupini novorođenčadi porodne težine od 500-999 g koje iznosi 36 % i skupini novorođenčadi porodne težine od 1000-1499 g, koje iznosi 84,9 %.

Tablica 3. Podioba prema porodnoj težini i preživljenje

Od ukpnog broja liječenih na Odjelu intenzivnog liječenja, 44 (5,92 %) novorođenčadi je bilo na mehaničkoj ventilaciji, a 593 (79,81 %) novorođenčadi je u terapiji primalo kisik.

Od ukupnog broja djece koja su primala kisik u svojoj terapiji 364 (61,38 %) je bilo prematurno (<37 tj.gestacije) , a 229 (38,61%) su novorođenčad rođena u terminu. Iz ovih je podataka jasno vidljivo da je od ukupnog broja prijevremeno rođenih njih 94,54 % primalo kisik, dok je u grupi terminske djece ta učestalost mnogostruko niža i iznosi 5,43 %. U skupini prijevremeno rođenih najčešća indikacija za terapiju su bili znaci respiratornog distres sindroma , zatim učestale apnoe, a na trećem mjestu primarna i/ili sekundarna pneumonija, te hemoragija intrakranijalis. U grupi terminske novorođenčadi najčešće indikacije za terapiju kisikom su bile adaptacijske smetnje u prvim danima života, zatim klinička slika perinatalne infekcije , odnosno znaci konatalne pneumonije i hemoragija intrakranijalis.

Tablica 4. Duljina primjene kisika prema gestacijskoj dobi

Kako je bilo i za očekivati, što je bila niža porodna težina i gestacijska dob to je veći postotak novorođenčadi bilo na mehaničkoj ventilaciji, ali je i znatno veća učestalost primjene kisika, te je i duljina primjene u prosjeku znatno duža (tablica 4).

Od ukupno 385 nedonoščadi ( ako se uzme donja granica 24 tj.gestacije) kod 108 (28,05 %) novorođenčadi bili su prisutni jasni znaci perinatalne infekcije (najčešće uzrokovane beta hemolitičkim streptokokom grupe B 49,1%, E.coli kod 43,2 %, Candida u 3%). Kod ukupno 174 (45,19%) nedonoščeta razvila se i hospitalna infekcija, kao primarna, i/ili se nadovezala na primarnu perinatalnu infekciju ( od uzročnika podjednako su zastupljeni Klebsiela pnaeumoniae, E.coli ESBL, te Pseudomonas), što je vidljivo u tablici 5.

Tablica 5. Podioba prema gestacijskoj dobi, učestalost perinatalne infekcije, hospitalne infekcije, te prosječno trajanje boravka na Odjelu intenzivnog liječenja.

Prosječno trajanje boravka na Odjelu intenzivnog liječenja je bilo je 28,4 dana, s tim da je izuzetno važno napomenuti da je prosječno trajanje boravka u direktnoj vezi s gestacijskom dobi, što je jasno vidljivo u tablici 5.

Osim faktora rizika koje smo već nabrojili ( gestacijska dob, porodna težina, kisik, mehanička ventilacija, infekcije), kod ispitivane grupe imali smo još apnoične atake kod 104 (27,0%) nedonoščeta, odstupanja u neurološkom statusu ( hipo-hipertonus, poremećaj refleksa sisanja, klonus) kod 128 (33,24 %) nedonoščeta, patološki nalaz UZV mozga u 21. danu života ( PVL 3, IVH III stupnja) kod 58 (15,06%) nedonoščeta, te konvulzije kod 10 (2,59 %) nedonoščadi. Na tablici 6. iznesena je podioba čimbenika rizika prema gestacijskoj dobi.

Tablica 6. Podioba čimbenika rizika prema gestacijskoj dobi.

U program ranog neurorazvojnog tretmana već za vrijeme boravka na Klinici, uključeno je 92 nedonoščadi (23,89 %). Također je za ukupno 139 (36,1%) nedonoščadi sa Zavodom Goljak dogovoren, neuropedijatriski i neurofizijatrijski pregled odmah po otpustu iz rodilišta.

Sva preživjela nedonoščad, 352 ili 91,42% naručena je na kontrolni pregled sa UZV mozga, mjesec dana po otpustu. Od toga broja, 54 ( 15,34 %) djece nastavilo je kontrolu u svome mjestu stanovanja, a 29 djece ili 8,23 % nije od strane svojih roditelja dovedeno na kontrolni pregled.

Od ukupno sve preživjele nedonoščadi na prvom kontrolnom pregledu je bilo 269 djece ili 76,42 %. Prilikom tog pregleda kod djece je nađen uredan neurološki status za dob kod 140 ( 52,04%) djece, kod 87 (32,34 %) bilo je prisutno umjereno odstupanje u neurološkom statusu (usporen neuromotorički razvoj), te kod 42 (15,61 %) djece teža odstupanja u neurološkom statusu ( jasno izražen hipo ili hipertonus, opistotonus, pojačani asimetrični refleksi). Od toga broja je svega 87 (32,34 %) djece bilo uključeno u redovni program habilitacije.

Sa 6 mjeseci starosti ponovljen je kontrolni pregled. Od ukupno 269 djece, uredan neurološki status primjeren za dob imalo je 162 (60,22%) djece, umjereno odstupanje u neurološkom statusu (usporen neuromotorički razvoj) bilo je prisutno kod 75 (27,88%) djece, dok su kod 32 (11,89%) djece bila prisutna teža odstupanja u neurološkom statusu. Broj djece uključen u program habilitacije se povećao na još uvijek premalih 53,15 % (143 djece).

Kod kontrolnog pregleda sa navršenih godinu dana života, uredan neurološki status primjeren za dob imalo je 192 (71,37 %) djece, usporen neurološki razvoj je bio prisutan kod 49 (18,21 %) djece, dok je velika vjerojatnost za razvoj cerebralne paralize bila prisutna kod 28 (10,4 %) djece.

Analizom čimbenika rizika, kod djece s velikom vjerojatnosti za razvoj cerebralne paralize, utvrđeno je slijedeće: 92 % (26) je iz gestacijske dobi < 32 tj., svi su imali apnoične atake i jasne znakove respiratornog distres sindroma, 53,6 % (15) djece je u svom ranom neonatalnom periodu mehanički ventilirano, čak 82,14 % (23) imalo je pozitivnu hemokulturu iz pupkovine po porodu i jasne znakove perinatalne infekcije (grafikon 1.).

Grafikon 1. Faktori rizika za cerebralnu paralizu

Od prognostičkih znakova vrlo osjetljiv se pokazao UZV mozga s 21.danom života, tako je 24 djece (85,71 %) imalo nalaz cistične periventrikularne leukomalacije (PVL 3), dok je neurološki status nešto manje osjetljiv u prvom mjescu gdje je odstupanje imalo 19 ( 67,85%) djece, za razliku od neurološkog statusa u 6 mjesecu života kada je vrlo osjetljiv, u toj dobi su sva djeca s velikom vjerojatnosti za razvoj cerebralne paralize imala jasna odstupanja u neurološkom status.

6. RASPRAVA

Perinatalno razdoblje se definira kao razdoblje od trenutka začeća do 27. dana života novorođenčeta. Predstavlja odlučujuće razdoblje za budući rast i pisihomotorički razvoj. U tom razdoblju niz čimbenika mogu pozitivno i negativno utjecati na budući rast i razvoj. Te čimbenike možemo grubo podjeliti na: demografsko-socijalne, nasljedne (kromosmopatije, genetske nasljedne bolesti), bolesti majke (kronične, akutne u trudnoći), tijek trudnoće ( učestalost kontrola, infekcije, višeplodnost, preeklampsija, HELLP sy.*, gestacijski dijabetets i dr.), porod i komplikacije (terminski, prijevremeni, hitni uslijed akutnih događanja, način dovršenja), karakteristike novorođenčeta (gestacijska dob, porođajna težina, znakovi asfiksije), odnosno novorođenačko razdoblje ( rane i kasne novorođenačke infekcije, poremećaji adaptacije i disanja, intrakranijalna krvarenja, hipoksično-ishemične encefalopatije).

Usprkos sve većem napretku posebice perinatalne medicine (porodništvo i neonatologija) i sve boljoj perinatalnoj zaštiti, godišnje se rađa između 9 -11 % visoko rizične novorođenčadi, od toga broja 80 % novorođenčadi je neurorizično. Također se ne smanjuje niti učestalost najtežeg oblika neuromotoričkog oštećenja novorođenčadi cerebralna paraliza, koja se kreće između 1 i 2 / 1000 živorođenih u općoj populaciji

(Peter, 2004).

U praćenoj populaciji prematurusa ta učestalost je monogostruko veća i iznosi 100 / 1000.

Vodeći čimbenici rizika su na prvom mjestu prijevremeni porod posebice prije 33. tjedna trudnoće, niska i vrlo niska porođajna težina, nekontrolirane ili loše kontrolirane trudnoće, posebice kada su komplicirane infekcijom, hipertenzijom, dijabetesom, te konačno u novorođenačkom periodu, znaci asfiksije, konvulzije, respiratorni distres sindrom, rana i kasna novorođenčaka sepsa, meningitis, te intrakranijalna krvarenja i hipoksično-ishemične encefalopatije.

U ovom istraživanju, također je uočen izrazit napredak perinatologije, što rezultira sve većim brojem preživljenja novorođenčadi vrlo niske gestacijske dobi i vrlo niske porođajne težine. Istovremeno izostaje organizirano educiranje roditelja, rano ukljičivanje u programe habilitacije, te je uočeno da veliki broj neurorizične djece nije uključen u rani tretman habilitacije.

* HELLP sindrom javlja se najčešće kao komplikacija preeklampsije iako može biti i zaseban klinički entitet. Akronim HELLP čine početna slova laboratorijskih čimbenika sindroma koji opisuje; «H» označava hemolizu (hemolysis), «EL» povišene vrijednosti jetrenih enzima (elevated liver enzymes) i «LP» smanjen broj trombocita (low platelet). Sindrom je prvi opisao Weinstein 1982. godine.

7. ZAKLJUČAK

Prijevremeno rođena novorođenčad su najrizičnija skupina za različita odstupanja u psihomotoričkom razvoju, hiperaktivnost, distraktibilnost, različite koordinacijske poremećaje, a kod jednog broja djece i definitivnu sliku cerebralne paralize. Oštećenje mozga je veće što su gestacijska dob i porođajna težina manji i posebno ako je prijevremeni porod uzrokovan intrauterinom infekcijom, te ako je djetetu bila neophodna mehanička ventilacija.

Kao dobri prognostički faktori, na osnovu kojih se može na vrijeme uočiti neurorizično novorođenče, te na vrijeme započeti sa habilitacijom su: anamneza (obiteljska, o trudnoći, porodu), dobar neurološki pregled, pH-metrija krvi iz pupkovine i krvi novorođenčeta po porodu i UZV mozga.

Neophodno je uvesti ranu habilitaciju na Odjelima intenzivnog liječenja nedonoščadi, educirati roditelje, te poboljšati uključivanje neurorizične djece što ranije u programe habilitacije, bez obzira, gdje ona žive.

Djeca koja su opterećena faktorom ugroženosti zahtijevaju registraciju kao i kontinuirano praćenje (Pospiš, Beer i Špolarić, 1980). Isti autori navode da novorođenčad iz ugroženih trudnoća čine manjinu živorođene djece, ali većinu onih među kojima se može očekivati hendikep.

8. LITERATURA

1. Dražančić, A. i sur.: Porodništvo, Školska knjiga, Zagreb,1994.
2. Mardešić, D. i sur.: Pedijatrija, Školska knjiga, Zagreb,1989.
3. Zergollern, Lj., Reiner-Banovac, Ž., Barišić, I., Richter, D., Votava - Raić, A .: Pedijatrija, Naprijed, Zagreb, 1994.
4. Peter, B.: Infekcije novorođenačke dobi, Novosti u perinatalnoj medicini, Prvi tečaj trajnog usavršavanja liječnika, Zagreb, 2000.
5. Polak-Babić, J.: Reanimacija novorođenčeta u rađaoni, Novosti u perinatalnoj medicini, Prvi tečaj trajnog usavršavanja liječnika, Zagreb, 2000.
6. Juretić, E.: Porođajna trauma, Novosti u perinatalnoj medicini, Prvi tečaj trajnog usavršavanja liječnika, 2000.
7. Letica-Protega, N.: Nezrelo novorođenče, Poslijediplomski tečaj trajnog usavršavanja liječnika iz perinatologije, Zagreb, 1996.
8. Rešić, B.: Periventrikularna leukomalacija i kasniji ishod, Gynaecol Perinatol 2004;13 (Suppl. 2):55
9. Mejaški-Bošnjak, V., Gojmerec, T., Đuranović, V., Krakar, G.: Hipoksično- ishemično oštećenje mozga u nedonoščadi, Gynaecol Perinatol 2004;13 (Suppl. 2): 41-45
10. Polak-Babić, J.: Peri-intraventrikularno krvarenje kod nedonoščadi, Ultrazvuk u dijagnostici ranog oštećenja mozga, Zbornik tečaja Akademije za razvojnu rehabilitaciju, Zagreb, 2001.
11. Hadders-Algra, M.: Two distinct forms of minor neurological dysfunction: perspectives emerging from a review of data of the Groningen Perinatal Project, Devalopmental Medicine & Child Neurology, 2002,44: 561-571
12. Stojčević-Polovina, M.: Mogućnosti sprečavanja razvoja cerebralne paralize u djece s oštećenjem središnjeg žičanog sustava, 30 godina-Hrvatski savez udruga cerebralne i dječje paralize, Zagreb,1998.
13. Bošnjak Nađ, K., Popović-Miočinović, Lj., Bošnjak-Maješki, V., Kapitanović Vidak, H., Grubišić, Z., Sremić, Š.: Dugoročni ishod neurorizične novorođenčadi- novi pristup prepoznavanju i praćenju, Gynaecol Perinatol 2004;13 (Suppl. 2): 56
14. Joković-Turalija, I., Znaor, M., Ivkić, M.: Rana stimulacija razvoja djeteta s cerebralnom paralizom, 30 godina-Hrvatski savez udruga cerebralne i dječje paralize, Zagreb,1998.
15. Ljubešić, M.: Suvremeni concept rane intervencije za neurorizičnu djecu, Gynaecol Perinatol 2004;13 (Suppl. 2): 57-60
16. European Association of Perinatal Medicine. Perinatal Audit - A Report Producet for the European Association of Perinatal Medicine. New York/London Parthenon Publising 1996.
17. American Academy of Pediatrics & The American College of Obstr.and Gyn. Guidelines for Follow-up of High-Risk Neonates . U:L..C. Gilstrap, W.Oh. Guidelines for Perinatal Care. Washinton, DC, 5^th edition, AAP, 278- 283, 2002.
18. Momčilović, M., Joković-Turalija, I., Soldo, N.: Istraživanje nekih simptoma cerebralne disfunkcije u djece rođene s faktorima rizika, Defektologija,Vol 26, br.2, 1990.,131-139
19. Dimić, Z., Soldo, N.: Vizuelnomotorna koordinacija kod djece s hemiparezom, Defektologija, Vol 26, broj 2, 1990., 119-131

Švaljug D., Joković Turalija I., Bulić D., Peter B. Prematuritet i neuromotorički ishod. Sestrinski edukacijski magazin 2006:3(2)