Kardiopulmonalna reanimacija trudnice u prehospitalnim uvjetima izuzetno je rijedak ali i jedan od najstresnijih postupaka u urgentnoj medicini. Radi se o spašavanju dva života, majke i nerođenog djeteta, i obično se odvija u dramatičnim okolnostima. Sam postupak reanimacije zahtijeva educiran i dobro uvježban medicinski tim, koji mora voditi računa o anatomskim i fiziološkim osobitostima u trudnoći.

Uzroci aresta

Kardiopulmonalni zastoj u trudnoći može nastati zbog stanja vezanih uz trudnoću ili porođaj, zbog komplikacija neke preegzistirajuće bolesti ili nevezano s trudnoćom.

Uzroci vezani uz trudnoću su:

• tromboembolija
• eklampsija
• hipertenzivna bolest
• kongestivna kardiomiopatija
• hemoragija zbog patologije trudnoće

Uzroci vezani uz porođaj:

• embolija plodovom vodom
• eklampsija
• anafilaksija

Bez obzira na uzrok aresta sam postupak reanimacije provodi se po algoritmu naprednog održavanja života odraslih, međutim s nekim osobitostima o kojima treba voditi računa. Trudnoća utječe na sve organske sustave u tijelu. Promjene u tijelu trudnice koje imaju utjecaja na postupak reanimacije mogu se u grubo podijeliti na anatomske i fiziološke.

Anatomija

Rastući uterus stvara promjene u međusobnim odnosima unutar abdominalne šupljine. Svojom težinom radi kompresiju donje šuplje vene i aorte (aortokavalna kompresija) i u oko 15% trudnica dovodi u kasnoj trudnoći do hipotenzivnog sindroma: kod ležanja na leđima zbog kompresije uterusom smanjuje se dotok krvi u desni atrij što dovodi do prekardijalne sinkope (znojenje, bljedilo, nesvjestica). Promjena položaja na lijevi bok dovodi do normalizacije stanja.

Uterus podiže dijafragmu, pritiskom na želudac povećava intragastrični tlak i time smanjuje učinkovitost gastroezofagealnog sfinktera, čime se povećava rizik od aspiracije.

Hipertrofija dojki i proširenje prsnog koša uz povećanu tjelesnu težinu otežavaju vanjsku masažu srca, a nakupljanje masnog tkiva u vratu i edem larinksa otežavaju intubaciju.

Fiziologija:

1. Ravnoteža vode i elektrolita

Tijekom trudnoće povećava se volumen krvi za oko 1,5 l zbog osiguravanja adekvatne opskrbe fetoplacentarne jedinice i zbog zaštite majke od gubitka krvi u porodu koji je prosječno 500 ml. To povećanje volumena veće je na račun plazme nego eritrocita. Najveće je u 34. tjednu trudnoće, a u zadnja dva tjedna se smanjuje, posebno udio plazme. Retencija vode i minerala provodi se putem bubrega. Estrogen i progesteron povisuju koncentraciju aldosterona koji zadržava Na i povećava retenciju vode. Istovremeno je koštana srž aktivnija i proizvodi više eritrocita.

2. Kardiovaskularna funkcija

Sistolički i dijastolički tlak pada za prosječno 10-15 mm Hg. Minutni volumen raste da bi se zadržao krvni tlak u normalnim granicama, i to najviše u 20. tjednu trudnoće kada doseže povećanje od 40% (5-7 l/min.). To se postiže povišenjem srčane frekvencije za 10-15 u minuti što je neophodno zbog smanjene periferne vaskularne rezistencije, i povećanjem udarnog volumena. Protok krvi kroz uterus na kraju trudnoće je oko 1200 ml/min (17% minutnog volumena majke) i raste sporije nego što raste fetoplacentarna jedinica što rezultira porastom iskoristivosti O2 iz uterine krvi.

3. Respiracija

Potrošnja kisika majke raste, a s druge strane zbog podignute dijafragme dišni se volumen smanjuje. Minutni volumen raste za 30-50% (sa 6,5 na 10 l/min) što se postiže pojačanom snagom udisaja i povećanom frekvencijom - hiperventilacija.

4. Metabolizam

U trudnoći se metabolizam ubrzava zbog djelovanja majčinih reproduktivnih hormona, hormona placente i pojačane aktivnosti ekstragenitalnih endokrinih žljezda, naročito hipofize, nadbubrežnih žljezda i štitnjače. Bazalni metabolizam je povećan za 20-30%.

Sve te fiziološke promjene rezultiraju time da je količina cirkulirajuće krvi u trudnica veća, krvni tlak niži, dišni volumen manji i metabolizam ubrzan. Pri reanimaciji o tome treba voditi računa.

POSTUPAK REANIMACIJE

Brzina je ključni faktor u reanimaciji. Čim je postavljena dijagnoza kardiopulmonalnog aresta pacijenticu treba staviti u odgovarajući položaj i započeti temeljne postupke oživljavanja (umjetno disanje, vanjska masaža srca) dok ne stigne odgovarajuća oprema i lijekovi, uspostavi venski put i eventualno korigira očiti uzrok aresta (npr. hipovolemija).

Otvaranje dišnog puta postiže se zabacivanjem glave i podizanjem donje čeljusti. Ako u ustima ima povraćanog sadržaja treba aspirirati. Strano tijelo ili nefiksiranu zubnu protezu treba ukloniti, i postaviti orofaringealni tubus. Pacijenticu treba postaviti lateralno ili u položaju na leđima i pomaknuti uterus rukama u lijevo.

Umjetno disanje treba započeti odmah nakon što je otvoren i očišćen dišni put metodom usta na usta sve dok ne bude dostupna maska sa samoširećim balonom. Zatim se nastavlja ventilacija sa samoširećim balonom i rezervoarom uz primjenu 100% O₂. Zbog povećanog rizika od regurgitacije i aspiracije želučanog sadržaja dobro je primijenjivati Selickov postupak sve dok pacijentica nije intubirana.

Selickov postupak

Krvotok Dijagnoza zastoja krvotoka postavlja se na osnovu odsutnosti palpabilnog bila na velikim arterijama (karotidna, femoralna). Vanjska masaža srca provodi se frekvencijom 100/min. Omjer vanjske masaže srca i umjetnog disanja je 15:2. Mjesto kompresije na sternumu nešto je više kranijalno, zbog pomaknute dijafragme, ali u preporukama se ne navodi točna udaljenost. Zbog pritiska gravidnog uterusa na donju šuplju venu u položaju na leđima smanjuje se venski dotok u desno srce i udarni volumen, i svi pokušaji reanimacije su beskorisni ukoliko se taj pritisak ne spriječi. To se postiže postavljanjem pacijentice u nagnuti položaj u lijevo ili manualnim pomicanjem uterusa. Podizanje donjih ekstremiteta poboljšat će venski povrat krvi.

Pomicanje uterusa lateralno Za učinkovitu masažu srca trudnica smije biti nagnuta lateralno najviše 30°. Međutim taj položaj je nestabilan osim ukoliko se primjeni neka vrsta fiksacije, npr. da se podupre nagnuti trup koljenima ili se postavi jastuk. Za to vrijeme asistent treba s obje ruke potiskivati uterus prema lijevo i prema gore. U literaturi se spominje "Cardiff wedge", klinasta podloga koja drži tijelo u određenoj kosini, međutim nije komercijalno dostupna¹.

Klinasta podloga (Cardiff wedge)

Endotrahealna intubacija trebala bi se učiniti što je prije moguće. Zbog promijenjenih anatomskih odnosa već i insercija laringoskopa u usnu šupljinu može biti otežana i zahtijeva osobitu uvježbanost. Preporuča se za vrijeme samog postupka intubacije postaviti jastuk pod glavu da bi se dobila fleksija vrata i ekstenzija glave. U slučaju da se ne može intubirati treba postaviti laringealnu masku. Za vrijeme postavljanja laringealne maske treba prekinuti pritisak na krikoidnu hrskavicu (Selickov manevar) i nakon uspješno postavljene laringealne maske ponovo ga primjeniti.

Defibrilacija i lijekovi primjenjuju se po algoritmu naprednog održavanja života.

Treba napomenuti da je pri postupku reanimacije glavni cilj održavanje života majke, jer to predstavlja i najveću šansu za dijete. Ukoliko postoji ikakva mogućnost treba što ranije, u roku od 5 do 10 minuta, napraviti carski rez ne prekidajući postupke oživljavanja. Zato bi trebalo naglasiti važnost hitnog transporta trudnice u arestu u najbližu bolnicu.

Literatura

1. Morris S, Stacey M. Resuscitation in pregnancy, BMJ 2003; 327:1277-1279
2. Brooks M. B. Pregnancy, Eclampsia; eMedicine, March 2004.
3. Gamulin S. Patofiziologija, Medicinsku naklada, 2002.
4. Djelmiš J. Hitna stanja u ginekologiji i porodništvu, Medicinska naklada, 2003.
5. Pažur D. Reanimacija i intenzivno liječenje u porodiljstvu, Poslijediplomsko usavršavanje iz anesteziologije, HLZ, 2000.
6. Special resuscitation situations, JAMA 1992; part IV: 2242-9
7. Advanced life support, Resuscitation council (UK), European resuscitation council, 2001.

Naputak za navođenje:

S. Urumović. Reanimacija trudnice. Sestrinski edukacijski magazin 2006:3(1)