Dr. sc. Carol T. Kostovich, dipl. medicinska sestra

Izvanredni profesor zdravstvene njege

Sveučilište Saint Xavier, School of Nursing, Chicago, Illinois, USA

Sažetak

Metabolički sindrom je identificiran kao faktor koji doprinosi učestalosti dijabetesa tipa 2 i kardiovaskularnim bolestima. Hipertenzija, hiperlipidemija, testiranje poremećaja glukoze, centralna pretilost, nalazi o abnormalnom načinu rasta kose dobiveni tjelesnim pregledom, kao i pigmentacija kože mogu ukazivati  na metabolički sindrom. Medicinske sestre imaju mogućnost odigrati važnu ulogu u ranom otkrivanju i tretiranju ovog sindroma.

Summary

Metabolic syndrome has been identified as contributing to the incidence of type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease. Hypertension, hyperlipidemia, impaired fasting glucose, and central obesity, along with the physical assessment findings of abnormal hair growth pattern and skin pigmentation can point to the diagnosis of metabolic syndrome. Nurses have the potential to play a role in early identification and treatment of this syndrome.

Dijagnosticiranje

Kao pogodnosti koje pruža suvremeno društvo, brza hrana i mnogo vrsta razonode koje se pretežno provode u sjedećem položaju dramatično povećavaju  rizik za razvoj metaboličkog sindroma. Ranije poznat pod drugim imenima, uključujući i sindrom X i inzulinska rezistencija, metabolički sindrom je okarakteriziran kao zbroj faktora koji pacijenta dovode u opasnost od dobivanja kardiovaskularnih bolesti i diabetesa mellitusa tipa 2. Dijagnosticiranje metaboličkog sindroma utvrđuje se kada pacijent ispunjava tri od pet uvjeta: abdominalna pretilost, povišena razina seruma triglicerida, povišeni HDL kolesterol, povišeni krvni tlak, i povišena razina glukoze u serumu. (vidi Tabelu 1).

Tabela 1. Dijagnostički kriteriji za metabolički sindrom (Nacionalni edukacijski program za kolesterol)

Dok je svake godine sve većem broju Amerikanaca dijagnosticiran metabolički sindrom, učestalost osobito raste kod djece, adolescenata i žena (Ford, Giles, & Mokdad, 2004; Steinbaum, 2004; Weiss, Sziura, Burgert, Tamborlane, et al, 2004). Sindrom se također pojavljuje i u drugim zemljama (Rodriguez- Moran, Salazar-Vasquez & Guerrero-Romero, 2004). Sa svakom slijedećom dekadom života, rizik od stvaranja metaboločkog sindroma raste (Ford, Giles, &Mokdad, 2004).

Etiologija

Stručnjaci se nisu u potpunosti složili oko etiologije metaboločkog sindroma. Prema jednoj teoriji on je povezan s inzulacijskom rezistencijom. Inzulacijska rezistencija je povezana s povećanim obimom struka ili s centralnom pretilošću. Abdominalno adipozno tkivo pokazuje veću rezistenciju  na djelovanje inzulina u usporedbi s periferalnim adipoznim tkivom (Nash, 2004). Osim toga abdominalno adipozno tkivo je osjetljivije na hormone koji rastvaraju masnoće, što vodi povećanom oslobađanju slobodnih masnih kiselina.

Te masne kiseline imaju dvostruki učinak  na jetru: (1) doprinose povećanoj proizvodnji glukoze, i (2) doprinose stvaranju triglicerida (Steinbaum, 2004). Zbog velike blizine abdominalnog adipoznog tkiva i jetre, slobodne masne kiseline „bombardiraju"  jetru i dolazi do inzilinske rezistencije, što dovodi do hiperinzulinemije  (Appel, Giger, & Floyd, 2004). Pored toga stvara se i niska razina HDL kolesterola i visoka razina triglicerida (Nash, 2004). Zbog tih razloga, povećani obujam struka je pouzdaniji indikator metaboličkog sindroma, nego indeks tjelesne mase (BMI).

Centralna pretilost je povezana sa stvaranjem hiperkoagulacijskog stanja, što povećava  opasnost od stvaranja ugrušaka te, uslijed toga, mogućih kardiovaskularnih komplikacija.

Povećani obujam struka povezan je s visokim razinama plazminogenskog aktivatora inhibitora (PAI-1) (Appel, Jones, &Kennedy-Malone, 2004). Te povećane razine PAI-1 dovode do napuknuća plaka, što pacijenta dovodi u opasnost od infarkta miokarda i moždanog udara (Appel, Jones, & Kennedy-Malone, 2004). Osim toga, PAI-1 priječi razgradnju ugrušaka onemogućavajući rad plazminogenog aktivatora tkiva (t-PA) (Steinbaum, 2004).

Ovo hiperkoagulacijsko stanje povezano je sa povećanom vaskularnom upalom. Kao odgovor na inflamatorno stanje, jetra stvara tvar koja se zove C-reaktivni protein (CRP) (Duffy&Salerno, 2004). Istraživanja su pokazala da je sposobnost predviđanja srčanih bolesti ili diabetesa tipa 2 pomoću metaboličkog sindroma povećana kod pacijenta s povećanim CRP (Nash, 2004, p.861). Dok Nacionalni edukacijski program za kolesterol trenutno ne preporučuje CRP kao test za utvrđivanje metaboličkog sindroma, Udruženje kliničkih endokrinologa uključuje ovu krvnu pretragu u svoje kriterije za dijagnosticiranje (Appel, Giger,& Floyd, 2004). (Tabela 2)

Tabela 2 Razina CRP i kardiovaskularni rizik (Duffy & Salerno, 2004)

Istraživači koji su sudjelovali na trećem Nacionalnom zdravstvenom i nutricionističkom istraživanju pronašli su vezu između centralne pretilosti i visokog krvnog tlaka te visoke razine inzulina. Dok je točan patofiziološki uzrok visokog krvnog tlaka unutar metaboličkog sindroma nejasan, istraživanje ukazuje na mogućnost da abdominalno adipozno tkivo stimulira reninsko-angiotenzični sustav. Utvrđeno je da velike masne stanice abdomena luče angiotenzin-II, koji je snažan vazokonstriktor, i koji dovodi do povećanja krvnog tlaka. Pored toga, angiotenzin stimulira adipozno tkivo na stvaranje povećane razine PAI-1, koji još onda stvara hiperkoagulacijsko stanje (Appel, Giger, & Floyd, 2004).

Liječenje

Prehrana i tjelesna aktivnost

Promjene u načinu života smatraju se prvim koracima u liječenju pacijenata kojima je dijagnosticiran metabolički sindrom. Iako pacijenata koji imaju metabolički sindrom imaju i normalnu tjelesnu težinu, ipak ih većina ima prekomjernu tjelesnu težinu i pretili su. Smatra se da je smanjenje tjelesne težine  za 7 do 10%  kroz period od 6-12 mjeseci razumno (Nash, 2004). Poželjna je prehrana koja se sastoji od svježeg voća, povrća i integralnih žitarica uz minimalan unos zasićenih masti. Također se preporučuje minimalan unos običnog šećera. Znanstvenici preporučuju mediteranski način prehrane, jer obiluje vlaknima i antioksidansima, a može i reducirati inflamatorno stanje povezano s metaboličkim sindromom ("Mediterranean diet," 2004).

Stvaranje redovnog plana vježbanja integralni je dio plana liječenja. Preporuča se umjereni intenzitet vježbanja, kao što bi bilo brzo hodanje, pet dana u tjednu po 30 minuta svaki dan.

Vježbanje se može izvoditi tijekom dana i uvijek će biti učinkovito ("Getting tough", 2004). Tjelesna aktivnost također smanjuje inzulinsku rezistentnost. Taj učinak traje 24-48 sati a jenjava nakon 3-5 dana. Stoga, redovna tjelesna aktivnost svakako treba biti inkorporirana u plan liječenja pacijenta (Darwin, 2004).

Farmakološka terapija

Hipertenzija

Smanjenje težine i tjelovježba su obično prvi korak u pomoći pacijentu u smanjivanju krvnog tlaka. K tome,  prehrana s manje soli može također biti dio plana liječenja. Ali ako ovi koraci nisu uspješni u smanjivanju rizičnih faktora za metabolički sindrom, farmakološki postupci mogu također biti potrebni. Zbog uloge koju angiotenzin ima kod metaboličkog sindroma, enzim inhibitor koji pretvara angiotenzin (ACE) i blokirajući receptori angiotenzina (ARBs) smatraju se najpouzdanijim opcijama u liječenju (Appel, Gifer, & Floyd, 2004). Mogu se također dodati i diuretici da pomognu pri snižavanju krvnog tlaka. ("Getting tough", 2004).

Hiperkolesterolemija

Ako povećana tjelesna aktivnost uz ograničavanje unosa masti i šećera nisu uspješni u smanjivanju razine triglicerida, farmakološko liječenje može također biti potrebno. Ko-enzim A reductase inhibitori, „statini", predstavljaju osnovu liječenja. Niacin može biti prepisan, ali ga se treba korititi pažljivo kod pacijenata s povećanom razinom fasting seruma glukoze iznad 6.11 mmol/l s obzirom da on može eventualno dodatno povećati proizvodnju glukoze i predodrediti pacijenta za dobivanje diabtesa mellitusa ("Getting tough", 2004).

Glukozna netolerancija

Pacijenti s poremećajem glukozne tolerancije (test glukoze plazme između 6.11 i 6.94 mmol/l) nalaze se u opasnosti za razvijanje metaboličkog sindroma. Zdrave promjene u prehrani i tjelovježba prve su mjere u pokušaju smanjivanja razine glukoze u serumu. Liječenje pacijenata oralnim hipoglikemicima prije nego im se dijagnosticira diabetes mellitus bilo bi kontraverzno. Međutim, istraživanja su pokazala da su ovi pacijenti kad su bili liječeni metforminom demonstrirali smanjenje rizika za razvijanje diabetesa ("Getting tough", 2004).

Hiperkoagulacijska stanja

Povećana tjelesna aktivnost i unos hrane bogate antioksidansima pokazali su sposobnost reduciranja razine PAI-1. Niske doze aspirina i  ACE inhibitora također su pokazale sposobnost smanjivanja razina PAI-1 i CRP (Appel, Giger, & Floyd, 2004).

Implikacije na zdravstvenu njegu bolesnika

Medicinske sestre imaju mogućnost igranja važne uloge u identificiranju i liječenju metaboličkog sindroma. Prepoznavanje centralne pretilosti trebalo bi navesti medicinsku sestru da podrobnije istraži povijest bolesti pacijenta. Postavljanje pitanja vezanih za razinu tjelesne aktivnosti pacijenta, pojavnost srčanih bolesti i dijabetesa u obitelji, kao i klasični znakovi dijabetesa tipa 2 (poliuria, polidipsija i polifagia) mogu pružiti naznake pacijentima koji su u opasnosti od razvijanja metaboličkog sindroma.

Dok je hiperinzulinizam prisutan kod metaboličkoig sindroma, razine seruma inzulina se ne dobivaju rutinski. Međutim, medicinska sestra može potražiti naznake stanja povišenog inzulina dok obavlja tjelesnu procjenu. Treba izvršiti pretrage na prisutnost akantozis nigrikansa (AN). To stanje se manifestira hiperpigmentacijom na stražnjem dijelu vrata, pazuha, prepona, lakata i koljena (Appel, Jones & Kennedy- Malone, 2004). Žene sa povećanom razinom inzulina mogu imati i hirzutizam, poremećaj karakteriziran prekomjernim rastom debelih, tamnih dlaka na mjestima gdje to nije uobičajeno za žene.

Educiranje pacijenata neodvojivi je dio zdravstvene njege pacijenata sa metaboličkim poremećajem.

Davanje uputa vezanih za krvne pretrage je neophodno, naročito upućivanje o zabrani uziumanja jela 12-16 sati prije davanja krvi za krvne pretrage na trigliceride i glukozu.

Nakon što je liječnik prepisao plan prehrane i vježbanja, medicinske sestre mogu pozitivno utjecati na rezultat liječenja kroz educiranje i potporu pacijentu. Pacijenti trebaju biti uključeni u kreiranje i razvoj plana prehrane i vježbanja. Pacijenti kojima se pruži prigoda da sudjeluju u kreiranju svoga plana, češće se toga plana i pridržavaju. Utvrđivanje najdražih vrsta hrane i njihove pripreme trebao bi biti prvi korak stvaranja plana prehrane. Pacijentima će možda trebati informacije o tome koje vrste hrane da uključe u prehranu, kao i o tome koje vrste hrane treba ograničiti. Određene vrste hrane koje imaju malo običnih šećera u sebi, kao i malo zasićenih i poluzasićenuh masti svakako trebaju biti uključene u prehranu. Ako pacijent ima visoki krvni tlak, treba ograničiti i upotrebu soli.

Većina pacijenata koji imaju metabolički sindrom provode dosta vremena sjedeći. Neophodno je pronaći načina da se poveća tjelesna aktivnost. Važno je da pacijent odabere aktivnosti koje su mu pogodne i ugodne, jer će ta činjenica povećati vjerojatnost da će se on onda plana i pridržavati. Pacijent bi trebao postupno pojačavati intenzitet kao i dužinu trajanja tjelesnih aktivnosti, sve dok one na kraju ne dostignu minimum od 150 minuta tjedno.       

Literatura

Appel, S., Giger, J., & Floyd, N.  (2004). Dysmetabolic syndrome: Reducing

cardiovascular risk. Nurse Practitioner: American Journal of Primary Health

Care, 29 (10), pp. 19, 23-24, 26-30, 35.

Appel, S., Jones, E., & Kennedy-Malone, L. (2004). Central obesity and the metabolic

            Syndrome: Implications for primary care providers. Journal of the American

 Academy of Nurse Practitioners, 16 (8), pp. 335-342.

Darwin, D. (2004). Metabolic syndrome: Time for action. American Family Physician,

            69 (12), pp 2875-83.

Duffy, J. & Salerno, M. (2004). New blood test to measure heart attack risk. Journal of

            Cardiovascular Nursing, 19 (6), pp. 425-429.

Ford, E., Giles, W., & Mokdad, A. (2004). Increasing prevalence of the metabolic

 syndrome among U.S. Adults. Diabetes Care, 22 (10), pp. 2444-49.

Getting tough with metabolic syndrome. (2004). Post-graduate Medicine, 115 (1), pp.

20i, iv-vii.

Mediterranean diet may tame metabolic syndrome, prolong life. (2004).  Environmental

            Nutrition, 27 (11), p. 3.

Nash, D. (2004). The metabolic syndrome: Early clues, effective management.

Consultant, 44 (6), pp 859-64.

Rodriguez-Moran, M., Salazar-Vazquez, B., Violante, R., & Guerrero-Romero, F.

 (2004). Metabolic syndrome among children and adolescents aged 10-18 years.

Diabetes Care, 27 (10), pp. 2516-18.

Steinbaum, S. (2004). The metabolic syndrome: an emerging health epidemic in women.

            Progress in Cardiovascular Diseases, 46 (4), pp. 321-336.

Weiss, R., Dziura, J., Burgert, T., Tamborlane, W., et al. (2004). Obesity and the

 metabolic syndrome in children and adolescents. The New England Journal of

Medicine, 350 (23), pp. 2362-74.

Naputak za navođenje:

C.T. Kostovich. Metabolički sindrom: Je li vaš pacijent u opasnosti?.Sestrinski edukacijski magazin 2005:2(4)