Marija Crljenica-Veneruzzo¹,vms,  Elda Blašković¹, vms,  Adelma Zule¹,vms,  prim. mr.sc.dr. Igor Povrzanović²

¹Medicinska Škola Pula

² Hrvatska Donorska Mreža

Nema razvoja transplantacijske medicine bez uspješnog prikupljanja organa od umrlih osoba. Prikupljanje organa i organizacija presađivanja jedno je od najkompleksnijih poslova u zdravstvenom sustavu. Tri su uvjeta za uspješnost transplantacijskog polja s kadaveričnim organima: izobrazba u zdravstvenom sustavu, prihvatljivo informiranje javnosti i savršena organizacija.

ETIČKI ASPEKTI MOŽDANE SMRTI

Nijedno polje medicinske znanosti i prakse nije u početku izazvalo toliko etičkih dvojbi kao dobivanje organa od umrlih osoba. Sredinom prošlog stoljeća smrt je bila označavana samo kao kardio-respiratorni zastoj, t..j. kao prekid plućne i srčane funkcije. Razvoj biomedicinskih znanosti i unapređenje medicinske tehnologije omogućili su održavanje krvne cirkulacije i funkcije pojedinih organa unatoč nepovratno oštećenoj moždanoj funkciji. To je otvorilo put dobivanju organa od umrlih osoba. Nisu, dakle, kako se često i netočno tvrdi, transplantacijski kirurzi otkrili moždanu smrt kako bi dobili organe za presađivanje, nego su to omogućili napreci, u prvom redu medicinskom, a zatim i tehnološkom  znanstvenom razvoju i razumijevanju smrti kao procesa. Dijagnoza moždane smrti bit će korisna i onda, kada organi od umrlih više neće biti potrebni.

Moždana smrt je najvažnija dijagnoza u medicini. Ona ima duboke medicinske, etičke, ekonomske,  sociološke, psihološke, vjerske, pravne i druge implikacije. Utvrđivanje trenutka smrti davatelja treba povjeriti medicinskoj znanosti i per se nije primarno filozofsko ili teološko pitanje. Cjelokupna bioetička znanost definirala je kadaveričnu transplantaciju potpuno opravdanom radi brige za živote i zdravlje ljudi.

ETIČKI ASPEKTI TRANSPLANTACIJE ORGANA OD UMRLIH OSOBA

Uspješnost prikupljanja organa od umrlih osoba radi presađivanja je mjerilo civilizacijske razine društva u svakoj zemlji. Dobivanje organa od umrlih osoba je istovremeno područje koje najviše objedinjuje sve svjetske religije. Danas u svijetu žive milijuni ljudi koji su ovim medicinskim i jasnim etičkim  i civilizacijskim pomacima sačuvali zdravlje i život.

Pred nama su novi etički izazovi na području presađivanja organa. Idealan odgovor bio bi da će kriteriji u transplantacijskom polju biti optimalni onda kada će služiti svim ljudima, na svim mjestima i u svako vrijeme. Ostaju, međutim, otvorena mnoga pitanja: publicitet, suzdržanost informacija, pitanje obaviještenog pristanka, pitanje vlasništva mrtvog tijela, uloge države i dr. Nema opće prihvaćenog stava oko korištenja živih davatelja, novčane naknade, kriterija oko lista čekanja, podobnosti davatelja i distribucije eksplantiranih organa. Opća načela koja definiraju moralni problem presađivanja organa su obrana života davatelja i primatelja, zaštita njihovog osobnog identiteta i obaviješteni pristanak.

Potrebno je što je više moguće izbjegavati dobivanje organa od živih davatelja, jer to najprije predstavlja rizik za same davatelje i zanemaruje toliko potrebne organizacijske napore za dobivanje organa od umrlih osoba. Potrebno je ograničiti dobivanje organa ex vivo samo od bliskih srodnika, a u sferi nesrodnih davatelja ograničiti samo na supružnike kao emocionalno vezane osobe. Širenje dobivanja organa na emocionalno vezane nesrodne davatelje dalekosežno bi otvorilo put manipulacijama i zloupotrebama koje bi lako izmakle kontroli. Isto tako nije potrebno presađivati organe od živih davatelja, s obzirom na dovoljno veliki broj kadaveričnih organa.

Iznad svega je potrebno naglašavati da su isključene manipulacije i zloupotrebe. Trgovina organima je  protuzakonita, a prodavanje dijelova ljudskog tijela ne smije nikome biti put za materijalnu korist.   Moralno je neprihvatljivo da netko prodaje dio sebe pa makar to koristilo zdravlju neke druge osobe. Nema nijednog dokaza da su ljudi nestajali ili djeca oteta radi presađivanja njihovih organa.

ETIČKI ASPEKTI KSENOTRANSPLANTACIJE

Bit će također potrebno postaviti nove znanstvene i etičke standarde kako bi se u budućnosti mogli suočiti s novim izazovima u ksenotransplantaciji, što se i dalje predviđa kao rješenje za organe koji nedostaju. Ksenotransplantacija ili alogenična transplantacija je sredinom 90-ih godina, zbog nedovoljno dobrih rezultata i neprestanog konsterniranja javnosti, privremeno obustavljena. Objašnjenje međunarodnih znanstvenih foruma koje je upućeno javnosti, bilo je da stupanj razvoja znanosti za sada ne omogućuje korištenje životinjskih organa u liječenju ljudi.

ETIČKI ASPEKTI POSTMORTALNOG DARIVANJA ORGANA

Razumijevanje moždane smrti i održavanje autonomne funkcije pojedinih organa je teško razumljivo i medicinski obrazovanim osobama pa je zbog toga teško pristupačno i širem krugu ljudi. S druge pak strane, nerazumijevanje moždane smrti ima dokazano negativni utjecaj na odluku pojedinca za života i obitelji nakon smrti njihovog člana.

Potrebno je naglasiti specifičnost obaviještenog pristanka kada se radi o uzimanju organa od umrlih osoba. Opće upute, a i europska praksa kaže, da je dobro dobiti dozvolu kada je god to moguće. No od koga, ako je osoba mrtva? Pristupa se, dakle, najužoj obitelji kako bi se dobila dozvola, jer oni po logici stvari imaju najviše prava na takvu odluku, bez obzira na uvijek otvoreno pitanje vlasništva mrtvog tijela (res communitatis).  Stvari se krajnje pojednostavljuju kada svaka osoba za života razmisli i donese odluku o darivanju organa nakon smrti, i to obznani. Obitelj će tada lako donijeti odluku, poštujući njegovu odluku za života. To podrazumijeva i poštovanje pokojnika samoga.

Unatoč stalnom poboljšanju, još uvijek postoji značajna stopa odbijanja obitelji. Razlog odbijanja je uvjerenje da transplantacija nije uspješna, obitelj nema povjerenja u zdravstveni sustav ili postoji sumnja u sustav distribucije organa, kao i zbog nepoznavanja religijske strane presađivanja. Osim svega, od obitelji se zahtijeva odluka  o darivanju organa u najtežem trenutku. I zato je dobro da svaka osoba za života o tome donese odluku u okvirima svoje obitelji.

Kod presađivanja organa poziv na altruizam ulazi u sferu solidarnosti među nepoznatima kao najvišeg stupnja ljudske solidarnosti, Čovjekov život, pa i njegovo zdravlje, u službi su drugih ljudi. Solidarnost, u etičkom smislu, postaje dužnost. Zadaća prikupljanja organa  je obveza čitavog društva, a ne samo zdravstvene službe. Odatle je posebno važno njegovati autentičnu kulturu darivanja u okviru koje  svatko izražava potrebu davanja vlastitog pristanka, čina duboke ljudske solidarnosti i velike socijalne vrijednosti.

ZAKONSKI ASPEKTI TRANSPLANTACIJE ORGANA

Većina europskih zemalja ima zakon tzv. pretpostavljenog pristanka. Takav je i  ponovno izglasan Zakon o presađivanju organa u Hrvatskoj, iz prosinca 2004. godine. U ovom obliku postoji još od 1990. godine, a novouveden je  registar građana koji se protive darivanju i predstavlja dio tog zakona.

U praksi primjena takvog zakona izaziva mnoge dvojbe i rasprave o njegovoj pravednosti, kao i o zaobilaženju prava pojedinca da o darivanju sam odlučuje. Odgovor na to je da postoji registar nedarivanja,  što omogućuje pojedincu da takvu svoju odluku službeno izrazi preko svojeg izabranog liječnika. S druge strane, zadnjih se godina gotovo uvijek pristupa obitelji kako bi se dobio obaviješteni pristanak rodbine za uzimanje organa njihovog umrlog člana.

Zakonski je na snazi koncept smrti cijelog mozga (važeći u većini europskih zemalja), no pred nama je najvjerojatnije vrijeme koncepta smrti moždanog debla, u kojem je klinički pregled bez dodatnih potvrdnih testova sasvim dovoljan za dijagnostiku moždane smrti.

RAD U JAVNOSTI

Po općem iskustvu, nema uspješnog doniranja organa bez djelovanja u javnosti. Prikupljanje organa od umrlih osoba zahtijeva aktivni angažman javnosti. Ovo je jedino polje medicinske znanosti i prakse, koje ne može opstojati bez podrške građana. Osjetljivost javnosti na nepravilnost u uzimanju organa ili netransparentnost u distribuciji, neizbježno donosi pad broja organa.

Mnogostruke implikacije dobivanja organa od umrlih osoba govore za potrebu cjelokupne društvene edukacije u pitanju presađivanja i darivanja organa.

Slika 1. Donorska kartica u Hrvatskoj

ZAKLJUČAK

Ovo je stoljeće transplantacije  i moramo se pripremati za razdoblje nove faze transplantacijskog razvoja. Već uobičajena transplantacija vaskulariziranih organa je sami početak, a prosječna dob davatelja je sve starija.

Svaki je građanin  potencijalni davatelj, no on je u isto vrijeme  i potencijalni  primatelj organa. Vrijedno je naglasiti da postoje veći izgledi da nekome zatreba transplantirani organ negoli da će njegov organ trebati nekom drugom. Uspješnost jedne zemlje u prikupljanju organa proporcionalan je izgrađivanju povjerenja u zdravstveni sustav.

Mnoge dvojbe u transplantacijskom polju i dalje su prisutne. Posebnu pažnju zaslužuju etička razmatranja u pitanju darivanja i presađivanja krvotvornih matičnih stanica - koštane srži, posebice s obzirom na gotovo potpuni nedostatak informacija i nedovoljni angažman javnosti na tom važnom polju liječenja velikog broja teških bolesnika.  Organizacija Hrvatska donorska mreža nastoji i ovdje dati svoj doprinos.

Slika 2. Logotip darivanja koštane srži u Hrvatskoj

Iskazujemo duboku zahvalnost svim obiteljima, koje su do sada

svojom velikodušnom i plemenitom dozvolom da se od njihovog umrlog

člana dobiju organi, omogućili život i zdravlje velikom broju bolesnika.

Njihova iskazana humanost  vrijedna je trajne zahvalnosti svih građana naše zemlje.

Naputak za navođenje:

M. Crljenica-Veneruzzo, E. Blašković, A., I. Povrzanović. Praktična bioetička pitanja u presađivanju organa. Sestrinski edukacijski magazin 2005:2(4)