Preporuke za prevenciju profesionalne ekspozicije zdravstvenih djelatnika infekcijama koje se prenose krvlju

Rok ČIVLJAK, dr. med., specijalist infektolog* Josip BEGOVAC, dr. med.,prof. dr. sc., specijalist infektolog

Klinika za infektivne bolesti »Dr. Fran Mihaljević«, Zagreb

*Rad je napisan u tijeku autorovog studijskog boravka u talijanskom Nacionalnom institutu za infektivne bolesti ''Lazzaro Spallanzani'', Rim, Italija, u kojem je kao stipendist Ministarstva vanjskih poslova Vlade Republike Italije sudjelovao u europskom projektu ''Standardizacija postekspozicijskog postupka nakon profesionalne izloženosti zdravstvenih djelatnika HIV-u i drugim infekcijama koje se prenose krvlju; evaluacija postekspozicijske profilakse u Europi''.

Ključne riječi : profesionalna ekspozicija, infekcije koje se prenose krvlju, zdravstveni djelatnici, prevencija, postekspozicijska profilaksa, HBV, HCV, HIV

Key words: occupational exposure, blood-borne infections, health-care workers, prevention, post-exposure prophylaxis, HBV, HCV, HIV

Pregledni članak

Ovaj članak nastavak je rada iz prošlog broja Infektološkog Glasnika u kojem se autori osvrću na sadašnje svjetske preporuke za prevenciju profesionalne ekspozicije zdravstvenih djelatnika (ZD) infekcijama koje se prenose krvlju (IPK), s osobitim osvrtom na epidemiološki najznačajnije među njima a to su infekcije virusima hepatitisa B (HBV), hepatitisa C (HCV) te virusom humane imunodeficijencije (HIV). Najvažnija mjera prevencije ovih infekcija je nespecifična predekspozicijska profilaksa koja uključuje primjenu standardnih mjera zaštite od IPK u svakodnevnom radu. Osim nespecifične, ZD preporuča se i specifična predekspozicijska profilaksa koja je za sada dostupna samo za infekciju HBV-om, a podrazumijeva specifičnu imunoprofilaksu cijepljenjem protiv HBV. Postekspozicijska profilaksa (PEP) podrazumijeva mjere kojima se smanjuje mogućnost akviriranja IPK u ZD nakon što su bili izloženi kontaminiranoj krvi. Sveukupni postekspozicijski postupak i njegova učinkovitost ovise o potvrđivanju odnosno isključivanju infekcije u izvornog bolesnika zbog čega je važno čim prije provesti kliničku i epidemiološku evaluaciju rizika infekcije te serološko testiranje izvornog bolesnika i eksponiranog ZD. Postekspozicijska profilaksa HBV-infekcije (HBV PEP) podrazumijeva primjenu kombinirane aktivno-pasivne profilakse koja uključuje HBV-cijepljenje i primjenu specifičnog hepatitis B imunoglobulina (HBIG) u prijemljivih ZD. Kako bi se postigla potpuna zaštita, preporuča se provesti ubrzani režim HBV-cijepljenja. Trenutno nema dostupne specifične profilakse HCV-infekcije pa postekspozicijski postupak nakon profesionalne ekspozicije HCV-pozitivnoj krvi (HCV PEP) podrazumijeva samo serološko praćenje eksponiranog ZD kako bi se što ranije otkrila serokonverzija, odnosno profesionalna HCV-infekcija. Danas se za postekspozicijsku profilaksu nakon profesionalne ekspozicije HIV-pozitivnoj krvi (HIV PEP) preporuča primjena antiretrovirusnih lijekova (ARL). U većini slučajeva, kao HIV PEP preporuča se primjena dva ARL (temeljni režim), a u rijetkim slučajevima treba primijeniti režim s tri ARL (prošireni režim), najčešće uz dodatak jednog inhibitora proteaze. Većina zdravstvenih ustanova u današnjim uvjetima nije u mogućnosti pružiti pravovremenu i učinkovitu PEP nakon profesionalne ekspozicije ZD što je i navelo autore na pisanje ovog članka. Želja nam je da se ove preporuke usvoje i u Hrvatskoj, te da ih se pridržavaju svi relevantni čimbenici kako bi se stanje sigurnosti i zaštite na radu ZD, kao i zbrinjavanje profesionalnih ekspozicijskih incidenata u zdravstvenim ustanovama u Hrvatskoj podiglo na višu razinu.

Recommendations for prevention of oceupational exposure to blood-borne infeetions in health care workers

Review article

This article is a continuation of the paper published in the previous issue of Infektološki Glasnik where the authors are considering the current recommendations for prevention of occupational exposure to blood-borne infeetions in health care workers (HCWs). A special reference is given to infection with hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV), and human immunodeficiency virus (HIV) because of their significant epidemiological and clinical importance. The implementation of standard precautions as nonspecific pre-exposure prophylaxis is the most important preventive measure for prevention of occupational exposure to blood-borne infections in health care settings. HCWs also benefit from specific pre-exposure prophylaxis, at the moment available only for HBV, that includes specific imunoprophylaxis with HBV vaccination. Post-exposure prophylaxis (PEP) includes all those measures that decrease the likelihood of blood-borne infection in HCWs after exposure to contaminated blood and other body fluids. The entire post-exsposure procedure and its efficacy depends on confirmation or exclusion of blood-borne infection in the source patient. That includes the importance of prompt epidemiological and clinical evaluation of the risks and serological testing of the source patient and exposed HCW. Post-exposure prophylaxis of HBV infeetion (HBV PEP) includes combined active-passive prophylaxis with HBV vaccination and specific hepatitis B immunoglobulin (HBIG) in susceptible HCW. For a long-term prophylaxis, an aceelerated schedule of HBV vaccination is recommended. At the moment there is no specific pro-phylaxis available for HCV infection. Therefore, post-exposure prophylaxis after occupational exposure of HCWs to HCV-positive blood (HCV PEP) includes only serologic testing and follow-up in order to detect seroconversion - professional HCV-infection as early as possible. In case of occupational exposure to HlV-positive blood, antiretroviral agents are recommended as post-exposure prophylaxis for HIV (HIV PEP) in order to decrease the risk for infection. In most cases, two antiretroviral agents (basic regimen) are recommended, while in rare cases with high risk for infection, three or more antiretrovirals (expanded regimen) are recommended. The vast majority of health care institutions are not able to provide timely and effective PEP to their HCWs exposed to blood-borne infections. In writing this paper our intention was to urge all health care institutions in Croatia to adopt and implement this recommendations in order to improve work safety and prevent occupational exposure to blood-borne infections in health care workers.

I. Uvod

Ovaj članak nastavak je rada iz prošlog broja Infektološkog Glasnika [1] u kojem su autori iznijeli neke osnovne pojmove, kratki povijesni pregled te epidemiologiju problema profesionalne ekspozicije zdravstvenih djelatnika (ZD) infekcijama koje se prenose krvlju (IPK). U ovom članku osvrnut ćemo se na sadašnje svjetske preporuke za prevenciju profesionalne ekspozicije ZD ovim infekcijama [2-9], s osobitim osvrtom na epidemiološki najznačajnije među njima, a to su infekcije virusima hepatitisa B (HBV), hepatitisa C (HCV) te virusom humane imunodeficijencije (HIV). Želja nam je da se ove preporuke usvoje i u Hrvatskoj, te da ih se pridržavaju svi relevantni čimbenici kako bi se stanje sigurnosti i zaštite na radu ZD, kao i zbrinjavanje profesionalnih ekspozicijskih incidenata u zdravstvenim ustanovama u Hrvatskoj podiglo na višu razinu.

II. Predekspozicijska profilaksa

Zdravstveni djelatnici trebaju biti svjesni rizika profesionalne ekspozicije IPK u svom svakodnevnom radu, te se od njih očekuje da se pridržavaju svih onih mjera kojima se može spriječiti sama izloženost krvi i drugim tjelesnim tekućinama i tkivima koje mogu sadržavati potencijalno opasne uzročnike zaraznih bolesti. S druge strane, sve zdravstvene ustanove svojim zaposlenicima trebaju osigurati sva dostupna sredstva za sprječavanje profesionalne ekspozicije potencijalno infektivnim biološkim tkivima. Sve te mjere kojima se sprječava sama izloženost ZD krvi i drugim biološkim tkivima i tekućinama obuhvaćamo pojmom predekspozicijske profilakse, dok postupke kojima se nakon ekspozicije smanjuje mogućnost razvoja infekcije u eksponiranog ZD nazivamo postekspozicijskom profilaksom,

a) Nespecifična predekspozicijska profilaksa

Kako se niti jednim dosadašnjim postupkom postek-spozicijske profilakse ne može postići stopostotna učinkovitost sprječavanja infekcije nakon ekspozicije, najbolji način prevencije IPK je sprječavanje same ekspozicije krvi i drugim potencijalno infektivnim tekućinama i tkivima [2-8]. Američki Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC, od engl. Centers for disease control and prevention) su 1987. godine objavili preporuke za prevenciju prijenosa HlV-a i drugih IPK [2] kojima je uveden pojam opće mjere zaštite (engl. universal precautions). Prema ovim preporukama, krv i druge tjelesne tekućine svakog bolesnika su potencijalno infektivne, te se prema njima tako treba i postupati. Danas se za te mjere češće koristi izraz standardne mjere zaštite, dok bi duhu hrvatskog jezika možda više odgovarao izraz opće ili standardne predostrožnosti. CDC preporuča da se za kontrolu i prevenciju IPK slijede preporuke američke Administracije za zaštitu na radu u zdravstvenim ustanovama (OSHA, od engl. Occupational Safety and Health Administration) [4, 10].

b) Specifična predekspozicijska profilaksa: HBV-cije-pljenje

Osim nespecifične, zdravstvenim djelatnicima preporuča se i specifična predekspozicijska profilaksa koja je za sada dostupna samo za infekciju HBV-om. Ona podrazumijeva specifičnu imunoprofilaksu cijepljenjem protiv HBV. HBV-cijepljenje počelo se primjenjivati 1982. g.,a 1992. je SZO preporučila uvođenje ovog cijepljenja u sve nacionalne kalendare cijepljenja [11]. Kako bi se poboljšala učinkovitost i svrsishodnost cijepljenja, ZD bi se trebali procijepiti čim prije u karijeri, najbolje prije ili tijekom školovanja [10]. U budućnosti će uvođenjem HBV-cijepljenja u dojenačku dob većina ZD biti procijepljena već prije početka svoje profesionalne karijere.

Prijemljivim za HBV-infekciju smatraju se ZD koji nisu bili u kontaktu s HBV (nisu imali latentnu niti manifestnu HBV-infekciju) ili nisu procijepljeni, odnosno za koje se serološkim pretestiranjem ustvrdi da su HBsAg-, anti-HBs- i anti-HBc-negativni. Osobe koje su samo anti-HBc-pozitivne (HbsAg-negativne, anti-HBs-negativne, anti-HBc-pozitivne) trebalo bi testirati na IgM-anti-HBc te odrediti količinu virusne DNA (HBV DNA) kako bi se utvrdilo da li su nosioci niske razine HBsAg ili se nalaze u fazi serokonverzije [10].

Danas se u svijetu primjenjuju dvije vrste HBV cjepiva: jedna dobivena iz plazme osoba s kroničnom HBV-infekcijom, a druga dobivena metodom rekombinantne DNA [11]. Oba cjepiva daju se u 3 doze prema klasičnoj shemi (0,1,6 mjeseci) nakon koje se postiže zadovoljavajući zaštitni titar u >90 % procijepljenih osoba [10-12]. Osoba se nakon cijepljenja smatra zaštićenom od HBV-infekcije (»procijepljenom«) ako je primila sve tri propisane doze HBV-cjepiva i mjesec dana nakon posljednje doze razvila zaštitni titar protutijela na HBsAg (titar anti-HBs)>10mIU/mL[5, 10, 11].

Oni koji dobro odgovore na HBV-cijepljenje zaštićeni su od klinički manifestne bolesti i kronične infekcije čak i kad je razina anti-HBs niska ili nemjerljiva [13, 14]. Stoga se ne preporuča docjepljivanje (tzv. booster) osoba koje su nakon zadnje doze cjepiva razvile zaštitni odgovor, čak i u slučaju ekspozicije HBsAg-pozitivnom izvornom bolesniku [5, 10,15],

Tijekom 80-ih i 90-ih godina prošlog stoljeća u razvijenim je zemljama svijeta uvođenjem preventivnih akcija, poput standardnih mjera zaštite i HBV-cijepljenja, došlo do značajnog snižavanja incidencije HBV-infekcije među ZD [16]. Međutim, cjepljenjem još uvijek nije obuhvaćen dovoljan broj ZD. U mnogim zemljama broj procijepljenih ZD obično ne prelazi 65 % [10, 16, 17]. To ukazuje na potrebu edukacije ZD o riziku koji nose IPK te važnosti cijepljenja, osobito uvođenjem rekombinantne vakcine. Naime, strah od rizika cijepljenja s vakcinom dobivenom iz plazme pridonijela je niskoj stopi procijepljenosti ZD [18]; u jednoj studiji skoro polovina necijepljenih osoba svjesno je odbila cijepljenje [17].

III. Postekspozicijska profilaksa

Iako se predekspozicijska profilaksa pokazala uspješnom u smanjivanju profesionalne infekcije ZD, ekspozicijski incidenti i dalje se događaju te nije u potpunosti uklonjen rizik profesionalnih IPK [19]. Istodobno taj rizik može s vremenom rasti zbog porasta incidencije ovih infekcija među pučanstvom, pa je potrebno razvijati i postupke za postekspozicijsku skrb ZD nakon profesionalne ekspozicije ovim infekcijama. Postupak zbrinjavanja profesionalne ekspozicije krvi i infekcijama koje se prenose krvlju u ZD može se stupnjevito podijeliti u nekoliko koraka (vidi Tablica 1).

Tablica 1. Postupnik za zbrinjavanje ekspozicijskih incidenata u zdravstvenih djelatnika nakon profesionalne izloženosti krvi i patogenima koji se prenose krvlju*

Table 1. Guidelines for the management of occupational exposures of health care workers to blood and blood-borne pathogens*

KORAK 1:	Primarna profilaksa / Primary prophylaxis
Stepi:	- Nespecifična profilaksa (prevencija ekspozicije) - Cijepljenje protiv HBV
KORAK 2: Step 2:	Dekontaminacija mjesta ekspozicije / Decontamination of the exposure site 1. Mjesto ozljede oprati vodom i sapunom 2. Sluznice isprati čistom vodom 3. Oči isprati čistom vodom ili sterilnom otopinom za ispiranje
KORAK 3:	Evaluacija ekspozicije / Evaluation of the exposure
Step 3:	1. Pozvati liniju samopomoći (»needlestick hotline«) ili posjetiti savjetovalište 2. Procjena ekspozicijskog rizika • evaluacija ekspozicijskog incidenta: vrsta ekspozicije, vrsta i količina krvi; • evaluacija izvornog bolesnika: određivanje infektivnog statusa: HBsAg, anti-HCV, anti-HIV; • evaluacija eksponiranog zdravstvenog djelatnika: podatak o HBV-cijepljenju i odgovoru na cijepljenje; HBV, HCV i HIV serostatus; 3. Savjetovanje
KORAK 4:	Brza trijaža i započimanje PEP-a / Quick triage to immediate post-exposure treatment
Step 4:	1. Postekspozicijski postupak za HBV • Imunoprofilaksa (ako je indicirana) 2. Postekspozicijski postupak za HCV • Serološko praćenje 3. Postekspozicijski postupak za HIV • Kemoprofilaksa (HIVPEP)
KORAK 5:	Prijava ekspozicijskog incidenta / Occupational exposure report
Step 5:	1. Vrijeme ekspozicije 2. Detalji o okolnostima ekspozicije 3. Podaci o načinu ekspozicije 4. Podaci o izvoru ekspozicije 5. Podaci o eksponiranoj osobi 6. Podaci o savjetovanju, postekspozicijskom postupku i praćenju
KORAK 6:	Kliničko praćenje / Clinic follow-up care
Step 6:	1. Slijedeći susret istog ili idućeg radnog dana 2. Evidentiranje i testiranje u diskreciji 3. Savjetovanje 4. Preventivna edukacija

*prerađeno prema Centers for Diseases Control and Prevention (5) i Gerberding (8) / adapted from Centers for Diseases Control and Prevention (5) and Gerberding (8)

Legenda: HBV = virus hepatitisa B; HCV = virus hepatitisa C; HIV = virus humane imunodeficijencije; HBsAg = površinski antigen HBV; anti-HCV = protutijela na HCV; anti-HIV = protutijela na HIV; PEP = postekspozicijska profilaksa.

Tablica 2. Postekspozicijska profilaksa nakon profesionalne ekspozicije zdravstvenih djelatnika virusu hepatitisa B (HBV PEP)*
Table 2. Recommended postexposure prophylaxis for occupational exposures of health care workers to hepatitis B virus (HBV PEP)*

Cjepni status ZD i		POSTUPAK
serološki odgovor na HBV-cijepljenje*	HBsAg-pozitivan IB	HBsAg-negativan IB	IB nepoznatih nedostupan testiranju
Necijepljeni ZD	HBIG" x 1 i provesti HBV-ijepljenje^$	provesti HBV-cijepljenje	provesti HBV-cijepljenje
Cijepljeni ZD - dobar serološki odgovor**	nije potreban	nije potreban	nije potreban
- slab serološki odgovor^$$	HBIG x 1 i provesti HBV-revakcinaciju, ili HBIG x 2^§	nije potreban	Visokorizični izvor -> postupak kao za HBsAg-pozitivan izvor
-nepoznat serološki odgovor	Testirati eksponiranog ZD na anti-HBs: 1. dobar odgovor*-> nije potrebna profilaksa 2. neadekvatan odgovor^$$-> HBIG x 1 i booster* doza HBV-cjepiva	nije potreban	Testirati eksponiranog ZD na anti-HBs: 1. dobar odgovor -> nije potrebna profilaksa 2. neadekvatan odgovor -> booster HBV-cjepiva (provjeriti titar nakon 1 mj.)

*prerađeno prema Centers for Diseases Control and Prevention (5) / adapted from Centers for Diseases Control and Prevention (5)

Legenda: ZD - zdravstveni djelatnik; IB - izvorni bolesnik; HBV - virus hepatitisa B; HBV PEP - postekspozicijska profilaksa za HBV; HBsAg — površinski antigen HBV; HBIG - specifični hepatitis B imunoglobulin; anti-HBs — protutijela na HBsAg;

* osobe koje su prethodno bile inficirane HBV-om su imune na reinfekciju i ne zahtijevaju postekspozicijsku profilaksu;

# doza HBIG: 800 UI (ili 0,06 mt/kg) i.m.;

^$ ubrzani režim HBV-cijepljenja, obično shemom s 4 doze (0, 1,2, 12 mjeseci);

** dobrim serološkim odgovorom smatra se razvoj zaštitnog titra protutijela (titar anti-HBs >10IU/L) 30 dana nakon posljednje doze H B V-cjepiva;

^ss slabim serološkim odgovorom smatra se odsutnost pojave zaštitnog titra protutijela (titar anti-HBs <10 IU/L) 30 dana nakon posljednje doze HBV-

-cjepiva; § osobama koje su razvile slabi serološki odgovor na primarno HBV-cijepljenje, a kod kojih nije provedena druga serija HBV-cijepljenja (revakcinacija

s 3 doze), preporuča se profilaksa jednom dozom HBIG uz HBV-revakcinaciju. Osobama kod kojih se nije razvio zaštitni titar protutijela niti nakon

HBV-revakcinacije (druge serije od 3 doze HBV-cjepiva) preporuča se HBV PEP provesti s dvije doze HBIG (prva doza odmah, druga 30 dana nakon

incidenta).

Tablica 3A. Postekspozicijska profilaksa nakon profesionalne ekspozicije zdravstvenih djelatnika virusu humane imunodeficijencije (HIV PEP) - ubodni incidenti*

Table 3A. Recommended postexposure prophylaxis for occupational exposures of health care workers to human immunodeficiency virus (HIV PEP) - percutaneous injuries*

OBLIK		SEROLOŠK	I STATUS IZVORNOG B	OLESNIKA
EKSPOZICIJE	HlV-pozitivan, grupa 1*	HlV-pozitivan, grupa 2*	HlV-serostatus nepoznat*	Izvorni bolesnik nepoznat*	HlV-negativan
			OBLIK HIV PEP
Manje rizičan§	preporučiti temeljni režim	preporučiti prošireni režim	obično se ne preporuča**	obično se ne preporuča*⁵	ne preporuča se
Više rizičan§	preporučiti prošireni režim	preporučiti prošireni režim	obično se ne preporuča**	obično se ne preporuča**	ne preporuča se

Tablica 3B. Postekspozicijska profilaksa nakon profesionalne ekspozicije zdravstvenih djelatnika virusu humane imunodeficijencije (HIV PEP) - ekspozicija sluznica i oštećene kože^##

Table 3B. Recommended postexposure prophylaxis for occupational exposures of health care workers to human immunodeficiencv virus (HIV PEP) - mucous membrane and nonintact skin exposures^#*

OBLIK		SEROLOŠK	I STATUS IZVORNOG B	OLESNIKA
EKSPOZICIJE	HlV-pozitivan, grupa 1*	HlV-pozitivan, grupa 2*	HlV-serostatus nepoznat*	Izvorni bolesnik nepoznat*	HlV-negativan
			OBLIK HIV PEP
Mali obujam krvi§§	razmotriti temeljni režim	preporučiti temeljni režim	obično se ne preporuča**	obično se ne preporuča**	ne preporuča se
Veliki obujam krvi§§	preporučiti temeljni režim	preporučiti prošireni režim	obično se ne preporuča**	obično se ne preporuča**	ne preporuča se

*prerađeno prema Centers for Diseases Control and Prevention (5) / adapted from Centers for Diseases Control and Prevention (5)

Legenda: HIV - virus humane imunodeficijencije; ARL - antiretrovirusni lijek; HIV PEP - postekspozicijska profilaksa HlV-infekcije; temeljni režim HIV PEP - primjena dva ARL za profilaksu HlV-infekcije; prošireni režim HIV PEP - primjena tri (ili više) ARL za profilaksu HI V-infekcije;

* HlV-pozitivan, grupa 1 - osobe s asimptomatskom HlV-infekcijom i one s niskom viremijom (<1500 HIV RNA kopija/mL); HlV-pozitivan, grupa 2
- osobe sa simptomatskom HlV-infekcijom, akutnom HlV-infekcijom, AIDS-om i visokom viremijom;

* izvorni bolesnik poznat, ali mu je nemoguće utvrditi HlV-serostatus (npr. otpušten iz bolnice, nedostupan, odbija testiranje);

* nepoznat izvorni bolesnik (npr. ubod na iglu iz odlagališta, za koju se ne zna čijom je krvlju kontaminirana);

§ u manje rizične oblike ekspozicije spadaju npr. ubod na iglu koja nije šuplja, ili površinska ogrebotina (manja količina krvi - manji inokulum); u više rizične oblike ekspozicije spadaju npr. ubod na šuplju iglu, dublja ozljeda, ozljeda predmetom na kojem je krv vidljiva prostim okom, ubod iglom koja je prethodno bila u bolesnikovoj arteriji ili veni (sugerira veću količinu krvi - veći inokulum);

**u nekim slučajevima (npr. ako izvorni bolesnik ima neki od poznatih čimbenika rizika za HlV-infekciju) može se razmotriti primjena temeljnog režima; to znači da HIV PEP nije obvezatan već njegova primjena ovisi o individualnoj procjeni i dogovoru između eksponiranog zdravstvenog djelatnika i nadležnog stručnjaka;

** razmotriti primjenu temeljnog režima samo u slučajevima gdje je velika vjerojatnost daje zdravstveni djelatnik bio eksponiran krvi HlV-pozitivne osobe;

§§ mali volumen krvi - npr. nekoliko kapi;

"* ukoliko se radi o ekspoziciji neoštećene kože (nema dermatitisa, otvorenih rana i drugih lezija) nije potrebna niti HIV PEP niti dalje praćenje eksponiranog zdravstvenog djelatnika

Međutim, iz kliničke je perspektive upitna nužnost ranog dokaza HCV-infekcije, jer ne postoji jedinstveno mišljenje o tome treba li liječiti akutnu HCV-infekciju ili ne. Naime, opisani su slučajevi uspješnog izlječenja HCV-infekcije primjenom interferona rano u tijeku HCV-infekcije (tijekom akutne faze simptomatskog hepatitisa C) [25-28]. Međutim, kako oko 50 % akutnih HCV-infekcija prolazi spontano [29-31], uvođenjem interferona u standardni HCV PEP protokol oko 50 % eksponiranih ZD bilo bi nepotrebno izloženo antivirusnoj terapiji i mogućnosti razvoja njezinih nuspojava. Potrebno je pričekati rezultate daljih istraživanja o učinkovitosti liječenja akutne HCV-infekcije kombinacijom interferona i ribavirina, kao i pegiliranim interferonom, što će omogućiti donošenje ispravnije odluke o tome treba li liječiti akutnu HCV-infekciju nakon profesionalne ekspozicije ili ne [10].

Iz istog je razloga upitna i svrsishodnost određivanja HCV RNA. Obzirom da prosječna stopa infekcije nakon ekspozicije HCV-u iznosi 1,8 % [5], nameće se zaključak da bi u 98 % slučajeva izvođenje tih testova bilo bespotrebno. Budući daje rizik profesionalne HCV-infekcije veći nakon perkutane ekspozicije krvi osoba s HIV/HCV-koinfekcijom [32-34], u tim slučajevima izvođenje HCV RNA testa moglo bi biti opravdano. U takvim slučajevima CDC preporuča i dugotrajnije praćenje za oba virusa, barem kroz 12 mjeseci, jer su opisani rijetki slučajevi kasne serokonverzije za jedan ili oba virusa nakon ovakvih oblika ekspozicije [5].

c) Postekspozicijska profilaksa za HIV (HIV PEP)

Srećom, Hrvatska se ubraja u zemlje s niskom prevalencijom HlV-infekcije [35]. Međutim, obzirom na mogući porast incidencije ove infekcije, potrebno je nakon ekspozicijskih incidenata u Hrvatskoj imati u vidu i mogućnost profesionalnog stjecanja HlV-infekcije.

Danas se za postekspozicijsku profilaksu nakon profesionalne ekspozicije HlV-pozitivnoj krvi (HIV PEP) preporuča primjena antiretrovirusnih lijekova (ARL). U većini slučajeva, kao HIV PEP preporuča se primjena dva ARL (tzv. temeljni režim) kroz 28 dana od ekspozicije, i to najčešće kombinacijom dva analoga nukleozida: zi-dovudin (ZDV) + lamivudin (3TC), lamivudin (3TC) + stavudin (d4T) ili didanozin (ddl) + stavudin (d4T). U rijetkim slučajevima treba primijeniti režim s tri ARL (tzv.
prošireni režim), najčešće uz dodatak jednog inhibitora proteaze. Kada se zna ili sumnja daje virus kojim je zaražen izvorni bolesnik rezistentan na jedan ili više gore navedenih ARL, preporuča se izbor lijekova na koje virus nije rezistentan [5, 8, 9, 10, 19].

Razlikujemo dvije strategije u provođenju HIV PEP-a. Jedna podrazumijeva započimanje empirijske HIV PEP odmah nakon ekspozicije i njeno provođenje sve dok se ne utvrde razlozi koji opravdavaju njezin prekid. Druga podrazumijeva da se prvo provede detaljna evaluacija rizika, a tek potom donese odluka o primjeni HIV PEP u slučajevima kada ekspozicija nosi visoki rizik stjecanja HlV-infekcije [5, 9, 19]. (O procjeni rizika profesionalne infekcije nakon ekspozicijskog incidenta vidi tablicu 3, ref. 1.)

Svrha je primjene ARL u postekspozicijskom postupku da u ranom stadiju HlV-infekcije, tzv. razdoblju »prozora«, spriječe utemeljenje HlV-infekcije ili izazovu njezinu eliminaciju prije razvoja ireverzibilne sistemske infekcije i serokonverzije [5, 10, 19]. Primjena ARL u PEP znanstveno je utemeljena na osnovi dokazane učinkovitosti na životinjskim modelima, kao i u ljudi u sprječavanju perinatalne transmisije te retrospektivnim studijama na ZD [5, 10, 19, 36, 37]. No prospektivni randomizirani klinički pokus djelotvornosti HIV PEP u ZD do sada nije proveden. Smatra se da primjena zidovudina rano nakon profesionalne ekspozicije smanjuje rizik HlV-infekcije za > 80 % [38] stoje, u odsutnosti drugih, osobito prospektivnih studija, dovoljan razlog za primjenu ARL u postekspozicijskoj profilaksi.

Odgođena primjena ARL nakon ekspozicijskog incidenta jedan je od čimbenika koji smanjuju učinkovitost HIV PEP [39-41]. Stoga se uvode brzi testovi za dokaz protutijela na HIV (brzi anti-HIV testovi) kojima se u roku od jednog sata od ekspozicije može utvrditi HlV-serosta-tus izvornog bolesnika i eksponiranog ZD i na taj način čim prije donijeti odluka o započimanju HIV PEP [42, 43],

Od kad su se pojavili podaci o učinkovitosti ARL u smanjivanju rizika stjecanja HlV-infekcije nakon perkutanih incidenata, udio ZD koji nakon ekspozicije uzima HIV PEP se udvostručio [8]. Neopravdana primjena HIV PEP povećava troškove, a ujedno dovodi do nepotrebnog izlaganja ZD antiretrovirusnim lijekovima koji mogu uzrokovati i ozbiljne nuspojave [5, 19]. Stoga je danas najveći izazov izbjeći prekomjernu primjenu HIV PEP, prvenstveno nakon ekspozicija koje nose mali ili nikakav rizikHIV-infekcije[8].

HIV PEP temelji se na principu pružanja potpore zdravstvenom djelatniku (engl. healthcare workers advocacy), što znači da odluku o započimanju PEP donosi sam eksponirani ZD, nakon što ga se dobro informira. Ovdje je uloga eksperta samo savjetodavna, tj. da mu na osnovi dostupnih znanstvenih podataka iznese prosudbu o vjerojatnosti zaražavanja te potencijalnu dobrobit i rizik terapije, odnosno pospješi i ubrza protok informacija relevantnih za donošenje konačne odluke. Kako su naša dosadašnja saznanja još uvijek nepotpuna, u razmatranju svakog pojedinačnog slučaja treba izbjegavati dogmatske izjave kako nešto treba ili ne treba učiniti, a definitivnu odluku o izboru najprihvatljivijeg oblika PEP prepustiti samom eksponiranom ZD [8].

IV. Organizacija preventivnih programa

Većina zdravstvenih ustanova u današnjim uvjetima nije u mogućnosti pružiti pravovremenu i učinkovitu PEP [44]. Upravo je ta činjenica navela autore na pisanje ovog članka kako bi se i u Hrvatskoj potaknuo razvoj programa za prevenciju IPK u zdravstvenih djelatnika. Uostalom, informiranje ZD i jest temeljni dio svakog preventivnog programa.

Kako bi se počeli provoditi preventivni programi potrebno je osigurati donošenje zakonskih, a potom i praktičnih pretpostavki za njihovo provođenje. U tom smislu poželjno je slijediti preporuke relevantnih svjetskih autoriteta, kao što su SZO i CDC, te ih prilagoditi domaćim uvjetima i mogućnostima. To se prvenstveno odnosi na onaj dio programa koji podrazumijeva provođenje predekspozicijske profilakse. On obuhvaća: 1) edukaciju ZD o postojanju rizika stjecanja IPK u radnom okruženju, 2) edukaciju o primjeni postupaka za koje je dokazano da smanjuju rizik ekspozicije, 3) uvježbavanje sigurnijih metoda rada, 4) opskrbu zdravstvenih ustanova instrumentima i priborom za koje je dokazano da pružaju veću sigurnost pri radu [7].

Draga komponenta ovakvih preventivnih programa je unaprijeđenje postekspozicijske skrbi za eksponirane ZD. Ona podrazumijeva prijavljivanje ekspozicijskih incidenata, primarnu obradu rane, postekspozicijski postupak zbrinjavanja, dijagnostičko monitoriranje i praćenje te savjetovanje i davanje psihološke podrške eksponiranom ZD [8].

Svaki sustav zdravstvene zaštite, odnosno svaka zdravstvena ustanova koja želi imati dobar postekspozicijski program trebala bi organizirati sveobuhvatnu edukaciju ZD, što jednostavniji postupak prijavljivanja ozljeda na poslu, mogućnost neodgodivog testiranja izvornog bolesnika i eksponiranog ZD te pravovremene primjene PEP u situacijama kada je ona opravdana [44]. Takvi programi trebaju biti sveobuhvatni, podrazumijevati standardizirane postupke te omogućiti povjerljivost podataka u zbrinjavanju i praćenju svih ekspozicijskih incidenata.

Organiziranim informiranjem i edukacijom potrebno je među ZD podignuti svijest o riziku stjecanja IPK u radnom okruženju kako bi se i oni aktivno uključili u provođenje ovih programa. Bez dobre suradnje samih ZD nemoguće je provesti dobru prevenciju, jer bez prijavljivanja ekspozicijskih incidenata i praćenja njihove incidencije te obrade podataka, ne može se dobiti niti pravi uvid u stanje stvari.

Kako bi se svim ZD omogućila dostupnost PEP, potrebno je u zdravstvenim ustanovama osnovati odgovarajuće lokalne timove koji bi nadgledali i provodili provođenje pred- i postekspozicijske profilakse, a za udaljene zdravstvene ustanove pogodno je osnivanje stalne telefonske linije koja bi takve ustanove povezivala s jednim centrom u kojem bi ZD u svakom trenutku mogli dobiti pravovremenu i pravovaljanu informaciju o postekspozicijskom postupku. Obzirom da se na području PEP svakodnevno pojavljuju nove informacije koje utječu na promjenu postekspozicijskog postupka, nužno je osnivanje profesionalnih (ekspertnih) timova koji bi osim edukacijske imali i integracijsku ulogu. Lokalni centri za zbrinjavanje ekspozicijskih incidenata trebali bi biti dobro povezani s ovakvim regionalnim ili državnim ekspertnim timovima čime bi se stalno održavala adekvatna stručnost i znanstvena utemeljenost svih postekspozicijskih postupaka [44].

Zdravstvene ustanove moraju razmotriti sve legalne, etičke i medicinske aspekte ovog problema prilikom formuliranja postekspozicijskih programa. To uključuje i pitanje doktrine informiranog pristanka na testiranje, pitanje nedobrovoljnog testiranja izvornog bolesnika te evidenciju i diskreciju sakupljenih podataka. Zdravstveni autoriteti koji donose zakone trebaju predvidjeti i situacije kada bolesnik odbija testiranje, ali i legalno-pravne posljedice koje može imati uvođenje obveznog testiranja.

Organizacija i uvođenje programa prevencije profesionalne ekspozicije ZD donosi dobrobit svim zainteresiranim stranama. Eksponirane osobe time se štite od rizika stjecanja IPK na poslu, ali i štetnosti primjene PEP kada ona nije indicirana. Izvorni bolesnici time bi bili pošteđeni nezakonitog i neetičkog remećenja privatnosti. Zdravstveni djelatnici koji su uključeni u zbrinjavanje ekspozicijskih incidenata izbjeći će moguće optužbe za nestručnost i nesavjesan rad. Konačno, i zdravstvene ustanove imale bi koristi jer se pokazalo da su ovakvi preventivni programi isplativiji od liječenja posljedica profesionalnih IPK. Danas su ovakvi programi u razvijenim zemljama ne samo sastavni dio sveukupnog programa prevencije zaraznih bolesti, već i važan dio legislative zaštite na radu zdravstvenih djelatnika [45].

V. Zaključak

Dr. Gro Harlem Brundtland, generalna direktorica SZO, povodom obilježavanja 20-godišnjice otkrića HIV--infekcije izjavila je: »...Na nama je, zdravstvenim djelatnicima, da pratimo napredak znanosti. Moramo povećati naše napore kroz udruživanje snaga, usaglašavanje preporuka i postupnika, obuhvaćanje što većeg broja ljudi i stalno praćenje ostvarenih rezultata.... Brojne organizacije pridružuju se vladama i društvima u ovoj borbi. To obvezuje zdravstvene djelatnike da prilagode pravila igre novonastaloj situaciji - na globalnoj, lokalnoj i individualnoj razini. Središte našeg interesa bila je i još uvijek jest - prevencija.« [46]. Isto se može primijeniti i na prevenciju profesionalnih infekcija u zdravstvenih djelatnika.

Zahvala:

Zahvaljujemo osoblju Odjela za epidemiologiju Nacionalnog instituta za infektivne bolesti »Lazzaro Spallan-zani« (Rim, Italija), osobito kolegama Zlatanu Lazare - viću, Vincenzo Puro, Gabriella De Carli i Giuseppe Ippo-lito za njihovu pomoć i susretljivost prilikom pisanja ovog rada.

Acknovvledgements:

We are indebted to Zlatan Lazarević, MD, Vincenzo Puro, MD, Gabriella De Carli, MD, and Giuseppe Ippolito, MD at the Epidemiologv Unit of Lazzaro Spallanzani National Institute of Infectious Diseases, Rome, Italy, for assistance in the preparation of the manuscript.

Literatura

[1] Čivljak R, Begovac J. Profesionalna ekspozicija zdravstvenih djelatnika infekcijama koje se prenose krvlju. Infektol glasn 2003; 23(4): 183-8.

[2] Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care settings. MMWR 1987;36 (suppl 2):1 S-l 8S.

[3] Centers for Disease Control and Prevention. Update: Universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in health-care settings. MMWR 1988;37:377-88.

[4] CDC. National Institute for Occupational Safetv and Health. NIOSH Alert: Preventing needlestick injuries in health care settings. DHHS (NIOSH) Publication No. 2000-108/1999.

[5] CDC. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HB V, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2001;50(No.RR-ll).

[6] Gerberding JL, Henderson DK. Management of occupational ex-posures to bloodborne pathogens: hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiencv virus. Clin Infect Dis 1992; 14(6): 1179-85.

[7] Henderson DK. Postexposure prophylaxis for occupational expo-sures to hepatitis B, hepatitis C, and human immunodeficiencv virus. Surg ClinNorth Am I995;75(6): 1175-87.

[8] Gerberding JL. Postexposure prophylaxis for human immunodefi-ciency virus at San Francisco General Hospital. Am J Med 1997; 102(5B):85-9.

[9] Puro V, Cicalini S, Schonwald S, et al, on behalf of EuRoPEP. Proposed European Recommendation for post-exposure prophy-laxis against HIV Infection in healthcare workers. XIV International AIDS Conference, Barcelona, July 7-12 2002. (Abstract LbOrOlB.) (http://www.aids2002.com/Program/ViewAbstract.asp?id=/T-CMS_Content/Abstract/ 200206290751305978.xml)

[ 10] Jagger J, De Carli G, Perry J, Puro V, Ippolito G. Occupational ex-posure to bloodborne pathogens: epidemiology and prevention. U: Wenzel RP, ur. Prevention and control of nosocomial infections. 4. izd. New York: Lippincott, Williams & VVilkins, 2003.

[11] World Health Organization. Hepatitis B. 2002. Dokument WHO/CDS/CSRL/LYO/2002.2:Hepatitis B (http://www.who.int/ emc-documents/hepatitis/docs/whocdscsrlyo20022/index.html)

[12] Palmović D. Virusni hepatitis. Zagreb: Školska knjiga, 1995.

[13] Wainwright RB, McMahon BJ, Bulkow LR, et al. Duration of im-munogenicity and efficacy of hepatitis B vaccine in a Yupik Eskimo population. JAMA 1989;261 (16):2362-6.

[14] Hadler SC, Francis DP, Mavnard JE, et al. Long-term immuno-genicity and efficacy of hepatitis B vaccine in homosexual men. N Engl J Med 1986; 315(4):209-14.

[15] Barash C, Conn MI, DiMarino AJ Jr, Marzano J, Allen ML. Serologic hepatitis B immunity in vaccinated health care workers. Arch Intern Med 1999; 159(13): 1481-3.

[16] Mahoney FJ, Stewart K, Hu H, Coleman P, Alter MJ. Progress to-ward the elimination of hepatitis B virus transmission among health care workers in the United States. Arch Intern Med. 1997; 157(22):2601-5.

[17] Stroffolini T, Petrosillo N, Ippolito G, et al. Hepatitis B vaccina-tion covcrage among healthcare workers in Italy. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19(10):789-91.

[18] Israsena S, Kamolratanakul P, Sakulramrung R. Factors influenc-ing acceptance of hepatitis B vaccination by hospital personnel in an area hyperendemic for hepatitis B. Am J Gastroenterol 1992; 87(12): 1807-9.

[19] Gerberding JL. Clinical practice. Occupational exposure to HI V in health care settings. N Engl J Med 2003;348(9):826-33.

[20] Beasley RP, Hwang LY, Lee GC, et al. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine. Lancet 1983;2(8359): 1099-102.

[21] Stevens CE, Toy PT, Tong MJ, et al. Perinatal hepatitis B virus transmission in the United States. Prevention by passive-active immunization. JAMA 1985;253(12):1740-5.

[22] Mele A, Tancredi F, Romano L, et al. Effectiveness of hepatitis B vaccination in babies born to hepatitis B surface antigen-positive mothers in ltaly. J Infect Dis 2001; 184(7):905-8.

[23] Alter MJ. Occupational exposure to hepatitis C virus: a dilemma. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15(12):742-4.

[24] Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR 1998;47(No. RR-19).

[25] Vogel W, Graziadei I, Umlauft F, et al. High-dose interferon-al-pha2b treatment prevents chronicity in acute hepatitis C: a pilot study. Dig Dis Sci 1996;41 (12 Suppl):81S-85S.

[26] Quin JW. Interferon therapy for acute hepatitis C viral infection — a review by meta-analysis. Aust N Z J Med 1997;27(5):611-7.

[27] Noguchi S, Sata M, Suzuki H, Ohba K, Mizokami M, Tanikawa K. Early therapy with interferon for acute hepatitis C acquired through a needlestick. Clin Infect Dis 1997;24(5):992-4.

[28] Jaeckel E, Cornberg M, Wedemeyer H, et al. Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b. N Engl J Med 2001 ;345 (20): 1452-7.

[29] Larghi A, Zuin M, Crosignani A, et al. Outcome of an outbreak of acute hepatitis C among healthy volunteers participating in phar-macokinetics studies. Hepatology 2002;36(4 Pt 1):993-1000.

[30] Gerlach JT, Diepolder HM, Gruener NH, et al. Natural course of symptomatic acute hepatitis C (poster P/C06/025). Proceedings of the 34* Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 1999;30(suppl l):120.

[31] Sata M, Hashimoto 0, Noguchi S, et al. Transmission routes and clinical eourses in sporadic acute hepatitis C. J Viral Hepat 1997; 4(4):273-8.

[32] Chamot E, Hirschel B, Wintsch J, et al. Loss of antibodies against hepatitis C virus in HlV-seropositive intravenous drug users. AIDS 1990;4(12): 1275-7.

[33] Sonnerborg A, Abebe A, Strannegard O. Hepatitis C virus infec-tion in individuals with or without human immunodeficiency virus type 1 infection. Infection 1990;18(6):347-51.

[34] Ragni MV, Ndimbie OK, Riče EO, Bontempo FA, Nedjar S. The presence of hepatitis C virus (HCV) antibody in human immuno-deficiency virus-positive hemophilic men undergoing HCV »seroreversion«. Blood 1993;82(3): 1010-5.

[35] HIV/AIDS Surveillance in Europe. Mid-year report 2003, N° 68. (http://www.eurohiv.org/AidsSurv/Rapport _68/rapport_68.pdf)

[36] Gerberding JL. Management of occupational exposures to blood--borne viruses. N Engl J Med 1995 ;332(7):444-51.

[37] Henderson DK. HIV Postexposure Prophylaxis in the 21^stCentury. Emerg Infect Dis 2001;7(2):254-8.

[38] Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous

exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. NEnglJ Med 1997;337(21): 1485-90.

[39] Tsai CC, Emau P, Follis KE, et al. Effectiveness of postinoculation (R)-9-(2-phosphonylmethoxypropyl) adenine treatment for prevention of persistent simian immunodeficiency virus SIV_mne infection depends critically on timing of initiation and duration of treatment. J Virol 1998;72:4265-73.

[40] Jochimsen EM. Failures of zidovudine postexposure prophylaxis. AmJMed. 1997;102:52-55.

[41 ] Ippolito G, Puro V, Heptonstall J, Jagger J, De Carli G, Petrosillo N. Occupational human immunodeficiency virus infection in health care workers: worldwide cases through September 1997. Clin Infect Dis. 1999;28:365-383.

[42] CDC. Revised guidelines for HIV counselling, testing, and refer-ral. MMWR2001;50(No. RR-19).

[43] CDC. Approval of a new rapid test for HIV antibody. MMWR 2002;51:1051-1052.

[44] L'Ecuyer PB, Fraser VJ. Issues complicating the implementation of postexposureprophylaxis. Am J Med. 1997; 102(5B): 90-4

[45] Greenwood MJ. Exposure to HIV: medical management and legal implications. J Emerg Med. 2000 Oct;19(3):231-9.

[46] Brundtland GH. From the World Health Organization: Health pro-fessionals must confront HIV/AIDS. JAMA 2001 ;286( 12): 1444.

Rad je objavljen u Sestrinskom edukacijskom magazinu po dozvoli autora i Uredništva Infektološkog Glasnika, znanstveno – stručnog časopisa za infektologiju.

Uputa za navođenje:

Čivljak R, Begovac J. Preporuke za prevenciju profesionalne ekspozicije zdravstvenih djelatnika infekcijama koje se prenose krvlju. Sestrinski edukacijski magazin 2004:1(4)